• Pré-requis et Objectifs
• Cours
  • Contenu
    • 1 - Première consultation
      • 1.1 - Confirmer la grossesse
      • 1.2 - Déterminer le terme
      • 1.3 - Évaluer les facteurs de risque
      • 1.4 - Prescrire les examens complémentaires
        • 1 . 4 . 1 - Examens biologiques obligatoires
        • 1 . 4 . 2 - Examens biologiques à proposer obligatoirement, après information
        • 1 . 4 . 3 - Examens biologiques à proposer selon symptomatologie et antécédents
        • 1 . 4 . 4 - Échographie du premier trimestre
      • 1.5 - Informer sur le dépistage de la trisomie 21
      • 1.6 - Déclarer la grossesse
      • 1.7 - Proposer un entretien du quatrième mois
    • 2 - Consultations des deuxièmes et troisièmes trimestres
      • 2.1 - Conduite de l'examen
      • 2.2 - Examens complémentaires
        • 2 . 2 . 1 - Examens biologiques obligatoires
        • 2 . 2 . 2 - Examens biologiques recommandés
        • 2 . 2 . 3 - Échographies
        • 2 . 2 . 4 - Traitement recommandé
      • 2.3 - Congé de maternité
    • 3 - Besoins nutritionnels d'une femme enceinte
      • 3.1 - Recommandations alimentaires
      • 3.2 - Vitamines et sels minéraux
    • 4 - Synthèse
    • 5 - Bibliographie
  • Points essentiels
  • Version PDF
• Evaluations
• Annexes

• Aide
• Auteurs
• Contacts

2  -  Consultations des deuxièmes et troisièmes trimestres

La réglementation prévoit une consultation prénatale chaque mois du 4^e au 9^e mois, ainsi qu'une consultation d'anesthésie au 3^e trimestre. Les consultations du 3^e trimestre doivent être effectuées par l'équipe qui prendra en charge l'accouchement.

2 . 1  -  Conduite de l'examen

• Interrogatoire : mouvements actifs du fœtus ? Recherche de signes fonctionnels en distinguant la petite pathologie fréquente et bénigne (reflux gastro-œsophagien, crampes, lombalgiesDéfinitionLombalgie : État douloureux du rachis lombaire. Il s'agit du « mal de rein » ou, quand l'affection résulte plus exactement d'un mouvement excessif, du « tour de rein ». La lombalgie peut être aiguë (on parle alors de lumbago) ou devenir chronique et invalidante., sciatalgiesDéfinitionSciatalgie : Douleur empruntant partiellement ou totalement le trajet d'une ou de plusieurs racines du nerf sciatique. Cela se traduit par un trajet douloureux pouvant se situer à différents endroits sur le membre inférieur. Elle trouve son origine dans un déséquilibre de la transmission nerveuse. La sciatalgie représente la majeure partie (90 %) des névralgies-sciatalgies., constipation, varices, hémorroïdes…) et les signes d'appel plus inquiétants.
• Examen : poids, tension artérielle, palpation et mesure de la Hauteur Utérine (HU) entre la symphyse pubienne DéfinitionArticulation antérieure du bassin, entre les os iliaques. C'est un tissu fibro-cartilagineux, situé en avant de la vessie et au-dessus des organes génitaux ; pour la femme, il est au-dessus de la vulve et pour l'homme au-dessus du pénis. Chez les mâles, le ligament suspenseur du pénis s'attache à la symphyse pubienne. Chez les femelles, la symphyse pubienne est intimement reliée au clitoris. et le fond utérin, activité cardiaque fœtale, bandelette urinaire. Le toucher vaginal vérifie la longueur (normale > ou = 2 cm) et la fermeture du col utérin.

Remarques :

• La prise de poids usuelle est de 500 g/mois au 1^er trimestre, 1 kg/mois au 2^e trimestre, 2 kg/mois au 3^e trimestre, 9 à 12 kg sur l'ensemble de la grossesse. Une prise de poids > 10 kg au 6^e mois est jugée excessive (facteur de risque de diabète gestationnel). Elle doit être modulée en fonction du BMI.
• La hauteur utérine normale est de 16 cm à 20 SA. Elle augmente de 1 cm par semaine entre 20 et 32 SA puis de 0,5 cm par semaine jusqu'au terme. Entre 20 et 32 SA, on a donc : HU (cm) = SA – 4. Par exemple : HU = 24 cm à 28 SA, 28 cm à 32 SA.

Les consultations des 8^e et 9^e mois ont des objectifs spécifiques :

• évaluer le pronostic de l'accouchement : présentation et volume fœtal, évaluation clinique du bassin et de l'accommodation fœto-pelvienne ;
• déterminer son mode de début : spontané, déclenchement du travail, césarienne prophylactique.

2 . 2  -  Examens complémentaires

2 . 2 . 1  -  Examens biologiques obligatoires

• NFS et antigène HBs une fois pendant la grossesse (6^e mois).
• Protéinurie (normale < 300 mg/24h) et glycosurie tous les mois.
• Recherche d'agglutinines irrégulières aux 6^e, 8^e et 9^e mois si femme rhésus négatif (à réévaluer en fonction des nouvelles recommandations concernant la prophylaxieDéfinitionProcessus actif ou passif ayant pour but de prévenir l'apparition ou la propagation d'une maladie. Le terme fait aussi bien référence à des procédés médicamenteux qu'à des campagnes de prévention ou à des « bonnes pratiques » adaptées. Il ne s'agit pas d'un traitement médical : une prophylaxie peut amener à suivre un tel traitement, mais il s'agit avant tout d'un processus liant la prise de conscience d'un risque constaté ou pressenti à une réponse médicale ou santé publique. anti-D).
• Sérologie de la toxoplasmose tous les mois si femme non immunisée.
• Sérologie de la rubéole si femme non immunisée jusqu'à 18 SA.

Remarque : La grossesse entraîne :

• une hémodilutionDéfinitionDilution du sang se produisant lors de l'afflux de liquides des tissus vers le sang, par exemple pour compenser la diminution de la masse sanguine lors d'une hémorragie. Elle est caractérisée par la diminution du poids, de la viscosité, du taux de protéines et de globules rouges du sang. avec baisse du taux d'hémoglobine malgré l'augmentation de l'érythropoïèseDéfinitionProduction de globules rouges.,
• une hyperleucocytoseDéfinitionAugmentation du taux de globules blancs dans le sang. modérée,
• une thrombopénieDéfinitionDiminution du nombre de plaquettes sanguines en dessous du seuil de 150 000 plaquettes / mm³. inconstante et modérée (voir thrombopénie),
• une élévation des phosphatases alcalinesDéfinitionPhosphatase alcaline : Enzyme, substance capable de favoriser une réaction chimique dans notre organisme. Les phosphatases alcalines sont normalement présentes dans le sang, et sont en partie éliminées par la bile. La présence de cette enzyme est indispensable à la minéralisation de l'os. Dans les cellules osseuses ayant pour but la fabrication du tissu osseux (ostéoblastes) ainsi que celle du cartilage (chondroblastes), il existe des vésicules de calcification contenant de la phosphatase alcaline., d'origine placentaire.

2 . 2 . 2  -  Examens biologiques recommandés

• Test de dépistage du diabète gestationnel (recommandé au 6^e mois)
• Recherche du portage du streptocoque BDéfinitionStreptocoque B ou streptococus agalactiae : Type de bactéries qui est la première cause de mortalité par infection bactérienne chez les nouveau-nés. Cette bactérie est aussi responsable d'infection chez les personnes âgées. (voir streptocoque et streptocoque B) par un prélèvement vaginal (recommandé au 8^e mois).

2 . 2 . 3  -  Échographies

Deux autres échographies sont recommandées, à 22 SA et à 32 SA. À chaque examen :

• biométrie fœtale : diamètre bipariétal, périmètre abdominal, longueur du fémur ;

Courbe de croissance

Courbes du périmètre abdominal, du diamètre bipariétal, et de la longueur fémorale, avec pour chaque mesure la courbe des percentiles 3e, 10e, 50e, 90e et 97e. Courbes établies par le Collège Français d'Échographie Fœtale (CFEF) (http://www.cfef.org).

• étudier la morphologie fœtale ;
• apprécier la quantité de liquide amniotique et préciser la position du placenta (voir placenta).

Ces deux examens ont chacun leur spécificité. L'objectif principal est d'étudier :

• au 2^e trimestre : la morphologie (dépistage des malformations) ;
• au 3^e trimestre : la croissance (dépistage du retard de croissance et de la macrosomieDéfinitionÉtat d'un bébé dont le poids, à la naissance, dépasse 4 kg et, durant la grossesse (grâce à l'échographie), un bébé présentant des dimensions dépassant des valeurs normales maximales, c'est-à-dire, pour les spécialistes en pédiatrie, le 90e percentile (visible sur une courbe). Ceci signifie qu'un bébé atteint de macrosomie fœtale a avant tout le diamètre de son abdomen, et plus précisément le Diamètre Abdominal Transverse (DAT), plus élevé que la moyenne ainsi qu'une circonférence de son abdomen (son ventre) également importante.).

Remarque :
L'échographie n'est pas infaillible : le taux de détection des malformations n'excède pas 60 % dans les enquêtes récentes, et 30 à 40 % des retards de croissance intra-utérins et des macrosomies restent des surprises néonatales. Inversement, lorsque l'examen soupçonne un retard de croissance ou une macrosomie, cette hypothèse est erronée près d'une fois sur deux. Il est important d'en informer les couples préventivement.

2 . 2 . 4  -  Traitement recommandé

Prévention de l'hypocalcémieDéfinitionÉtat caractérisé par un taux de calcium dans le sang (calcémie) anormalement bas, indépendamment des autres constantes biologiques. La calcémie doit être corrigée avec le taux d'albumine dans le sang ; elle est basse en dessous de 2,20 mmol/l. du nouveau-né par 100 000 UI de vitamine D au 7^e mois.

2 . 3  -  Congé de maternité

• Congé légal = 6 semaines avant + 10 semaines après le terme théorique.
• Si le contexte le justifie, on peut prescrire un congé prénatal supplémentaire dit « de grossesse pathologique », d'une durée maximale de 14 jours.