Sommaire

1 - Techniques d’exploration échographiques du myomètre
2 - Anatomie échographique de l’utérus
3 - Anomalies et pathologies du myomètre

 


 

 1 - Techniques d'exploration échographique du myomètre

 

Sommaire

Imagerie de première intention pour l’exploration des organes génitaux internes :
- facilité de réalisation,
- richesse des informations fournies,
- innocuité,
- faible coût.

Deux principales voies d’abord sont réalisées, la voie abdominale (vessie pleine) et la voie vaginale (vessie vide). Ces deux voies sont complémentaires, il faut choisir le meilleur abord pour une structure donnée.

L’échographie est l’examen de première intention devant l’existence d’anomalies du cycle menstruel, de douleurs pelviennes, de stérilité, de troubles mictionnels ou d’anomalies à l’examen clinique. La programmation de l’examen à un moment précis du cycle dépend de la pathologie recherchée :
- durant les règles en cas de suspicion de kyste ovarien,
- en fin de phase folliculaire (J8 à J13) en cas de suspicion de polype,
- durant la phase périovulatoire (J13 à J15) en cas d’infécondité ou de douleur inter menstruelle,
- en fin de cycle (J20-J28) en cas de suspicion d’hypertrophie de l’endomètre, de malformation utérine ou à la recherche du retentissement intra-cavitaire d’un léiomyome utérin.

Echographie par voie abdominale

On utilisera une sonde abdominale de 3,5 à 5 MHz.

 

Le premier temps de l’examen est toujours le repérage de l’axe utéro-vaginal qui est le principal repère échographique du pelvis. On situera d’abord l’utérus sur une coupe longitudinale médiane que l’on complétera par des coupes transversales et si possible frontales.

Les annexes sont ensuite repérées par un balayage transversal et ascendant de chaque coté de l’utérus en plaçant la sonde du coté opposé à la structure recherchée. Les structures sont toujours étudiées dans plusieurs, plans de l’espace.

Echographie par voie vaginale

Avantages :
- réplétion vésicale inutile,
- meilleure définition apportée par la proximité et la haute fréquence de la sonde,
- pas de gêne par l’adiposité pariétale, les cicatrices et la rétroversion utérine.

Cette voie n’est pas toujours possible (hymen intact, patiente non coopérante), et est parfois insuffisante par l’étroitesse de son champ en largeur (utérus ou masse de grande taille) et en profondeur (fibrome absorbant).

Plusieurs critères sont à connaître avant de commencer un examen par voie vaginale :
- l’ouverture de l’angle dans l’axe («end-fire») ou latéralement,
- la largeur du champ (60 à plus de 180°),
- la fréquence de fonctionnement (idéalement de 5 à 7,5 MHz).

La sonde sera recouverte d’un préservatif avec gel coupleur entre la sonde et la protection, et à l’extérieur. Toute bulle d’air sera éliminée. Dans le cadre d’une stérilité, on évitera le gel à l’extérieur, celui-ci pouvant avoir une action délétère sur les spermatozoïdes.

L’utérus est repéré longitudinalement, en plaçant la sonde dans le cul de sac antérieur pour les utérus antéversé et dans le cul de sac postérieur pour les utérus rétroversé. L’utérus est alors bien visible juste en avant de la sonde. S’il est en position intermédiaire, sa visualisation peut être plus difficile, il faudra penser à basculer l’utérus en abaissant ou en soulevant le col avec la sonde.

Les ovaires sont recherchés dans le secteur compris entre l’utérus et la paroi pelvienne, la sonde étant placée dans le cul de sac latéral correspondant. Ils sont habituellement retrouvés entre l’utérus et la veine iliaque externe qui marque la limite externe du pelvis. Dans le plan sagittal, la sonde balaye alors le territoire placé entre ces deux repères. On pourra également, dans le plan transversal, trouver l’ovaire en balayant latéralement à partir des cornes utérines. L’ovaire pourra parfois être caché dans les anses intestinales ou être très haut situé, il faudra alors revenir à la sonde abdominale.

Hystérosonographie

- Echographie endovaginale avec accentuation de contraste par injection dans la cavité utérine de sérum physiologique.

- L’injection dans la cavité utérine d’une solution saline sous contrôle échographique permet de la distendre et fournit un contraste artificiel permettant de mieux visualiser l’endomètre et les anomalies endo-cavitaires.

- Technique peu onéreuse, très simple de réalisation, peu invasive, bien tolérée.


Indications :

¤ Bilan d’infertilité à la recherche :
- d’une malformation utérine,
- d’un myome sous-muqueux,
- d’un polype,
- de synéchies.
¤ Ménorragies résistantes au traitement médical,
¤ Métrorragies,
¤ Suivi d’une patiente à risque de pathologie endométriale (HTA, diabète, Tamoxifène…),
¤ Epaisseur endométriale supérieure à 5 mm chez une femme ménopausée,
¤ Mauvaise visualisation de l’endomètre en échographie endovaginale traditionnelle,
¤ Bilan cavitaire pré-FIV en évaluation.


Contre-indications :

- Pathologie inflammatoire du pelvis,
- Test de grossesse positif,
- Suspicion de néoplasie endométriale.


Modalité de l’examen :

- En consultation, sans prémédication,
- En décubitus dorsal, vessie vide, idéalement en position gynécologique,
- Idéalement entre J8 et J12 pour les femmes en période d’activité génitale, en dehors des saignements chez les femmes ménopausées.


Technique :

- Mise en place d’un spéculum de Colin,
- Désinfection du col,
- La seringue contenant le sérum physiologique aura été débarrassé des bulles et le cathéter rincé avant son introduction dans le col,
- Mise en place d’un cathéter adapté à la taille de l’orifice cervical (une sonde droite sans ballonnet suffit généralement),
- Mise en place de la sonde endovaginale après retrait du spéculum,
- Habituellement, quelques millilitres suffisent pour une bonne évaluation de la cavité.


Interprétation :

Le cathéter est visible sous forme de deux interfaces échogènes parallèles. La cavité se distend de façon symétrique ; l’endomètre est régulier, d’épaisseur identique sur toute sa surface. Pour mesurer l’épaisseur de l’endomètre, on additionne l’épaisseur des deux muqueuses mesurées séparément. L’orientation de la sonde dans les différents plans de l’espace permet une reconstruction tridimensionnelle de la cavité utérine.

L’emploi d’un produit de contraste hyperéchogène (microparticules de galactose) permet de visualiser le passage tubaire mais efface les anomalies cavitaires). Il constitue cependant un moyen d’évaluation de la perméabilité tubaire.

Doppler

Le mode Doppler, permet essentiellement de repérer et d’étudier la vascularisation utérine, ovarienne ou celle d’une masse annexielle.

Sur le plan technique, l’effet Doppler permet de repérer une structure en mouvement par modification de fréquence du faisceau ultrasonore réfléchi par cette structure. La modification de fréquence étant proportionnelle à la vitesse de déplacement de la structure, on peut quantifier cette vitesse.
La cible Doppler est représentée par les globules rouges en déplacement. L’effet doppler est maximum pour des déplacements de la cible proche de l’axe du faisceau (rapprochement et éloignement de la cible par rapport à la sonde) et s’annule pour les mouvements perpendiculaires à cet axe.

L’effet Doppler se traduit sur nos appareils par un signal sonore et une analyse spectrale des vitesses. Les systèmes actuels sont toujours couplés ; la même sonde sert à l’imagerie échographique et à l’émission du faisceau Doppler. A l’heure actuelle, seul le Doppler pulsé est utilisé ce qui permet de sélectionner très précisément en profondeur une fenêtre limitée de mesure.

Le codage Doppler couleur permet d’affecter à chaque point de mesure une couleur variable selon la vitesse et le sens de déplacement. De façon conventionnelle, le rouge représente les échos se rapprochant de la sonde, et le bleu les échos s’en éloignant. Plus la vitesse est grande, plus les couleurs s’éclaircissent.

Le profil vélocimétrique en analyse spectrale permet de caractériser la structure vasculaire choisie et d’étudier l’état fonctionnel de l’organe qu’elle irrigue. Il est étroitement lié à la résistance à l’écoulement en aval du point de mesure. On veillera toujours à obtenir l’amplitude maximale du signal qui témoignera du bon angle de tir du faisceau Doppler. On utilisera la fenêtre la plus petite possible pour éviter toute interférence.

On distinguera :
- le flux veineux, lent, stable, variant avec les mouvements respiratoires,
- le flux artériel à haute résistance, pic systolique, flux diastolique nul, parfois reflux protodiastolique,
- le flux artériel à moyenne résistance avec un flux diastolique positif inférieur à la moitié du pic systolique,
- le flux artériel à basse résistance, onde systolique, flux diastolique important.

Voies d’échographie accessoires

Voies périnéale et translabiale :
- Etude du vagin et de l’utérus chez l’enfant,
- Etude des fosses ischio-rectales, du sphincter de l’anus,
- Etude de la vessie et du col vésical.

Voie rectale :
- Lorsque la voie vaginale n’est pas utilisable,
- Utilisation d’une sonde spécialisée.

Voie endo-cavitaire :
- Exploration endo-utérine avec ou sans dilatation du col pour une étude en haute résolution de l’endomètre et du myomètre juxta-cavitaire,
- Utilisation d’une sonde d’un diamètre inférieur à 10 mm avec des fréquences de fonctionnement très élevées.



2 - Anatomie échographique de l’utérus

 

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Position de l’utérus

L'utérus doit pouvoir modifier son volume de manière très importante pendant la grossesse. Ces modifications se font surtout au dépens du corps car par rapport à ce dernier, le col est relativement fixe.

En dehors de la grossesse, l'utérus occupe une situation relativement fixe même s'il doit subir les augmentations de volume de la vessie et du rectum ainsi que la pression abdominale en position debout.

Le point central, point le plus fixe est situé au niveau de l'isthme, au centre de l'excavation pelvienne, un peu en avant d'un plan frontal passant en avant des épines sciatiques, et sur l'axe du bassin représenté par la ligne ombilico-coccygienne.

Normalement, l'utérus est antéversé et antéfléchi.

L'antéversion est l'angle ouvert ventralement que fait l'axe du corps utérin avec l'axe ombilico-coccygien.

L'antéflexion est l'angle ouvert ventralement que fait l'axe du corps utérin avec l'axe du col (environ 130°).

Plans de coupe

La coupe sagittale permet de définir la position de l'utérus et de mesurer :
- la longueur entre le fond et le col,
- l'épaisseur du corps et de la cavité utérine.

La coupe transversale permet de mesurer la largeur, le diamètre transversale maximum mesuré au niveau des cornes utérines.

La coupe frontale nécessite une antéversion franche amenant le fond sous la paroi. Coupe utile pour étudier les contours de la cavité utérine et surveiller la position d'un stérilet.

Les dimensions de l’utérus varient selon l’âge et la parité. Chez la multipare, l’utérus est plus grand. Cette augmentation concerne surtout la masse musculaire. Les dimensions varient également au cours du cycle, no seulement en raison de l’épaississement de l’endomètre mais également par la cogestion vasculaire qui fait gonfler l’organe au fur et à mesure que l’on avance dans le cycle. Ces dimensions peuvent également varier en fonction de la réplétion vésicale qui peut écraser l’utérus.

Echostructure de l’utérus

D’échostructure solide, isoéchogène au muscle, son échogénicité servira de référence pour les autres structures du pelvis.

     

Homogène chez la nullipare, il devient plus hétérogène et un peu plus échogène chez la multipare et la femme plus âgée en raison des phénomènes de fibrose et de dilatation vasculaire. L'échographie permet de repérer trois couches :
- Couche externe fine et échogène,
- Couche moyenne épaisse représentant plus des trois quarts de l'épaisseur totale, fortement échogène,
- Couche interne sous-muqueuse, bande anéchogène fine qui n'apparaît qu'en fin de phase proliférative.

La limite entre la couche externe et la couche moyenne est marquée par le réseau des vaisseaux arqués avec quelques échos denses et des lacunes veineuses irrégulières plus ou moins confluantes qui siègent toujours dans le tiers superficiel du myomètre.