2  -  Imagerie isotopique des surrénales


L’investigation isotopique des surrénales intervient le plus souvent en deuxième intention, après la réalisation d’une imagerie conventionnelle.

Deux grands types de scintigraphie peuvent être réalisés : l’exploration de la corticosurrénale à l’aide du 131I-6β – iodométhyl-19-norcholestérol (communément appelé « norchol » ou « iodocholestérol »), et l’exploration de la médullosurrénale et du tissu chromaffine à l’aide de la méta-iodobenzyl-guanidine (MIBG).

2 . 1  -  Exploration corticosurrénalienne au 131I-6b – iodométhyl-19-norcholestérol

1. Indications

La scintigraphie peut être utile dans différentes situations, que nous allons décrire ci-dessous.

a. Incidentalome surrénalien

Il s’agit de tumeurs surrénaliennes de découverte fortuite. La présence d’une fixation du traceur du côté de l’incidentalome, avec l’« extinction » de la surrénale controlatérale, est en faveur d’un adénome dit prétoxique (mise au repos de la surrénale controlatérale due à l’insuffisance corticotrope par rétrocontrôle négatif). L’absence de fixation du côté de l’incidentalome peut orienter vers la malignité.

b. Syndrome de Cushing

Voyons deux cas de figure de ce syndrome, selon la dépendance à l’hormone adrénocorticotrope (ACTH) :

  • en cas de syndrome de Cushing ACTH-dépendant, la scintigraphie n’a pas d’indication ;
  • en cas de syndrome de Cushing ACTH-indépendant et de tumeurs bilatérales ou en l’absence de tumeur évidente au scanner, elle permet de préciser si une ou les deux glandes surrénales sont impliquées dans le syndrome de Cushing.


2. Aspects méthodologiques

a. Type de traceur

Le 131I-6β – iodométhyl-19-norcholestérol est un analogue du cholestérol radiomarqué qui est administré par voie intraveineuse à la dose de 37 Mbq, soit 1 mCi.

b. Préparation du patient

Compte tenu de la désiodation partielle du traceur, il est nécessaire de bloquer la captation thyroïdienne de l’iode par l’administration d’iode stable sous forme de gouttes de Lugol® fort (30 gouttes à débuter 2 jours avant et à poursuivre 7 jours après l’administration du produit) ou d’iodure de potassium (une gélule par jour en débutant la veille de l’administration du traceur et en le poursuivant 3 jours après).

Afin de diminuer la contamination colique et d’améliorer la qualité des images, du Duphalac® ou du Colopeg® peuvent être prescrits.

Des clichés planaires, centrés sur les aires surrénaliennes en incidence antérieure et postérieure, sont réalisés 4 jours après administration du traceur radioactif (J4) dans le syndrome de Cushing.


3. Résultats attendus

a. Incidentalome surrénalien

Une fixation unilatérale, concordante avec la masse surrénalienne et avec l’extinction de la surrénale controlatérale, est en faveur d’un adénome cortisolique patent ou infraclinique (figure 1.22).

Une fixation bilatérale asymétrique au profit de la surrénale tumorale ou une fixation bilatérale symétrique est en faveur d’une masse corticale bénigne non hypersécrétante.

Lorsqu’il y a absence de fixation homolatérale à la tumeur, la masse peut correspondre soit à un corticosurrénalome malin, soit à une tumeur non corticale (métastase, phéochromocytome, etc.).

Fig. 1.22. Tumeur unilatérale droite.
a – Scanner surrénalien mettant en évidence une tumeur unilatérale droite (flèche).
b – Scintigraphie au noriodocholestérol, vue postérieure (aspect de fixation unilatérale avec extinction controlatérale en faveur d’un adénome cortisolique).

b. Syndrome de Cushing

En cas d’adénome surrénalien, une fixation unilatérale du côté de la masse est observée (extinction de la surrénale controlatérale).

Dans le cas de corticosurrénalome malin sécrétant, on observe le plus souvent une absence de fixation au niveau de la masse.

Dans le cas d’hyperplasie ou de dysplasie surrénalienne bilatérale, on observe une fixation bilatérale.


4. Limites de l’examen

Une accumulation importante du traceur au niveau de la vésicule biliaire peut faussement mimer la surrénale droite (plus antérieure, latérale et inférieure).

Une autre limite concerne l’absence d’identification d’une ou des deux surrénale(s), du fait du bruit de fond généré par le foie ou par la fixation digestive.

Les corticosurrénalomes malins, responsables d’un syndrome de Cushing, peuvent fixer le traceur.

Globalement, la lourdeur de l’examen, son caractère irradiant et l’absence de spécificité des images obtenues devraient limiter la pratique de cet examen au profit notamment de la TEP-FDG, plus performante pour la distinction des tumeurs bénignes et malignes. On craint, par ailleurs, pour la disponibilité de ce traceur dans le futur.

2/3