5. Scintigraphie

La scintigraphie n’est intéressante que si la TSH est basse (hyperthyroïdie parfois fruste), permettant de repérer les nodules fonctionnels qui sont hyperfixants (figure 14.3).

Fig. 14.3. Scintigraphie au technétium : goitre multinodulaire hétérofixant

6. Goitres plongeants
Les goitres plongeants sont des goitres cervicaux à prolongement endothoracique.

Cliniquement, les pôles inférieurs de la thyroïde ne sont pas perçus et la radiographie du thorax, qui décèle une opacité élargissant le médiastin antérosupérieur, apprécie une éventuelle déviation de la trachée, et parfois une réduction de son calibre.

L’exploration TDM thoracique (figure 14.4), sans injection d’iode (risque d’hyperthyroïdie en cas de nodules fonctionnels), ou la résonance magnétique nucléaire (RMN) visualisent le goitre et ses limites, les organes de voisinage, et le calibre trachéal.

Fig. 14.4. Radiographie du thorax de face et coupes de TDM thoracique chez un patient présentant un goitre avec prolongement endothoracique
a – La radiographie du thorax montre un élargissement du médiastin supérieur, une déviation de la trachée vers la droite (flèches).
Fig. 14.4. Radiographie du thorax de face et coupes de TDM thoracique chez un patient présentant un goitre avec prolongement endothoracique
b – Les coupes de TDM thoracique (faites par erreur après injection) montrent le prolongement endothoracique du goitre (G) qui dévie et comprime la trachée (T), dévie l’œsophage, dévie en avant le tronc brachiocéphalique veineux et l’artère sous-clavière gauche.

La coupe sous-jacente nous montre que le goitre (flèche) est au contact de la crosse de l’aorte.

4 . 4  -  Traitement des goitres simples

1. Prévention de la carence iodée

La prévention de la population par l’iodation du sel (en France, seul le sel « ménager » est iodé, pas le sel industriel) se fera bientôt par la prescription de comprimés d’iodure dans des populations à risque, essentiellement les femmes enceintes. Cette action permettrait de réduire considérablement l’incidence du goitre dans la population.

2. Inhibition de la croissance thyroïdienne

Au stade du goitre simple, l’inhibition de la croissance thyroïdienne est réalisée par la prescription d’un traitement freinateur de la TSH (LT4), d’iodure de potassium, ou par l’association des deux médications. Idéalement, la thérapeutique normalise le volume thyroïdien, parfois incomplètement, et la thérapeutique est éventuellement maintenue pour réduire le risque évolutif. La durée du traitement n’est pas codifiée. Le traitement freinateur au long cours peut être source d’arythmie cardiaque et d’ostéopénie.

3. Traitements freinateurs

Au stade du goitre multinodulaire, les traitements freinateurs sont peu ou pas actifs, ou mal tolérés du fait de l’autonomie des nodules fonctionnels (risque d’hyperthyroïdie). La surveillance doit être organisée pour dépister au plus tôt les complications, qui feront alors envisager un traitement radical.

4. Traitements radicaux

Au stade des complications, goitre multinodulaire toxique ou goitre plongeant compressif, les traitements radicaux doivent être envisagés : chirurgie ou 131I pour les nodules hyperfonctionnels, chirurgie parfois urgente pour les goitres compressifs. L’isotope 131I peut aussi être utile pour réduire la taille du goitre.

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