6 - Traitement

6 . 1 - Informations à donner – Éducation thérapeutique

L’écoute et l’éducation des malades et de leurs parents sont fondamentales pour obtenir une adhésion au projet thérapeutique.

Il faut lutter contre de nombreuses idées reçues, souvent responsables d’échec thérapeutique (encadré « Quelques exemples d’idées reçues »).

Quelques exemples d'idées reçues

La DA n’est pas de cause psychique.
La DA n’est pas une maladie infectieuse.
La DA n’est pas une « allergie à quelque chose » qu’il faut identifier.
La DA n’est pas une allergie alimentaire.
Le mode d’allaitement n’est pas responsable de la DA dans la majorité des cas.
Le changement de lait (ou tout autre régime) ne peut être préconisé qu’après exploration allergologique adaptée confirmant l’allergie alimentaire associée.
L’exploration allergologique n’est réalisée que dans un nombre limité de cas, dans des circonstances bien définies.
Les dermocorticoïdes sont le traitement de référence de la DA. Ils ne l’aggravent pas. Ils ne sont pas responsables de sa chronicité. Ils ne sont pas responsables des « taches blanches sur la peau ». Ils ne sont pas dangereux s’ils sont maniés correctement.
La corticothérapie générale ne doit pas être utilisée au cours de la DA.
Les médecines parallèles n’ont pas de place dans le traitement de la DA.
L’indication des cures thermales est très limitée. Elles n’ont pas de vertus miraculeuses.

Il faut faire comprendre que :

la DA est une affection chronique qui évolue par poussées ;
son traitement est prolongé ;
son objectif n’est pas la guérison mais l’amélioration des symptômes ;
aucun traitement n’est définitivement curatif ;
les soins locaux quotidiens sont indispensables pour soulager et restaurer la barrière cutanée ;
il faut éviter les facteurs aggravants (encadré « Conseils à donner ») ;
les dermocorticoïdes sont efficaces et non dangereux quand ils sont utilisés judicieusement, sous surveillance médicale ; ils ne favorisent pas la chronicité de la DA ni l’apparition de l’asthme, et n’ont habituellement pas de retentissement général.

Conseils à donner

Habillement : éviter les textiles irritants (laine, synthétiques à grosses fibres) ; préférer coton et lin.
Éviter l’exposition au tabac.
Maintenir une température fraîche dans la chambre à coucher. Ne pas trop se couvrir la nuit.
Exercice physique, sports : à conseiller. Douche et émollients après, en particulier pour la natation (irritation des désinfectants chlorés).
Augmenter les applications d’émollients par temps froid et sec.
Se méfier des contages herpétiques.
Vacciner normalement. En cas d’allergie à l’œuf, il faut rechercher un avis spécialisé pour les vaccinations contre la grippe et la fièvre jaune.
Bain court quotidien ou une douche, avec une température tiède et des pains ou gels sans savon.

6 . 2 - Réalisation pratique du traitement

6 . 2 . 1 - Traitement des poussées

Dans la majorité des cas, les soins locaux permettent de traiter efficacement les poussées en calmant le prurit et l’inflammation.

Il n’y a pas de place pour la corticothérapie générale dans le traitement de la DA.

6 . 2 . 1 . 1 - Dermocorticoïdes

Cf. Item 174 : Prescription et surveillance des anti-inflammatoires stéroïdiens et non stéroïdiens.

Ils sont le traitement topique de référence. Le choix est fait en fonction :

de l’âge ;
de la sévérité de la DA ;
du site ;
et de l’étendue à traiter.

Les dermocorticoïdes d’activité très forte (classe IV) sont contre-indiqués chez le nourrisson et le jeune enfant, sur le visage, les plis, et le siège.

Les dermocorticoïdes forts (classe III) sont à réserver en cures courtes aux formes très inflammatoires ou très lichénifiées des extrémités.

Les dermocorticoïdes modérés (classe II) sont utilisés sur le visage, les paupières, les plis et les zones génitales et chez le nourrisson.

Les dermocorticoïdes faibles (classe I) ont peu de place en thérapeutique.

Les préparations magistrales visant à diluer les dermocorticoïdes ne doivent pas être utilisées.

Les préparations commerciales associant un antiseptique ou antibiotique ou antimycosique sont inutiles et exposent au risque d’irritation ou d’eczéma de contact.

Les crèmes sont préférées sur les lésions suintantes et les plis ; les pommades sur les lésions sèches, lichénifiées.

Une seule application quotidienne est suffisante, jusqu’à amélioration franche (généralement 4 à 8 jours). Le dermocorticoïde est ensuite arrêté progressivement avec usage d’émollients jusqu’à la récidive suivante.

Il doit être réutilisé de la même façon à la prochaine poussée.

Dans les formes légères à modérées de DA, l’efficacité du traitement dermocorticoïde est spectaculaire avec disparition du prurit en quelques jours et amélioration des lésions en une semaine.

Dans les formes plus sévères, un traitement d’entretien par 1, voire 2 applications de dermocorticoïdes par semaine peut être nécessaire.

Des consultations systématiques de suivi sont nécessaires pour :

s’assurer de l’évolution favorable ;
évaluer l’adhésion au traitement ;
mesurer la quantité de dermocorticoïdes utilisée ;
réadapter au besoin le traitement.

L’appréciation de l’efficacité clinique est plus importante que la définition d’une quantité maximale de dermocorticoïdes à ne pas dépasser.

Les effets indésirables locaux, souvent redoutés, sont en pratique rarement observés, (atrophie cutanée, vergeture, hypertrichose, surinfection bactérienne ou herpétique).

La crainte théorique de ces effets secondaires ne doit pas limiter la prescription des dermocorticoïdes.

Les effets systémiques potentiels théoriques sont liés à une freination de l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien : ils ne justifient pas la réalisation systématique d’explorations endocriniennes. Exceptionnels, ces effets peuvent se traduire cliniquement par un retard de croissance (souvent lié en fait à la sévérité intrinsèque de l’eczéma).

6 . 2 . 1 . 2 - Inhibiteurs de la calcineurine topiques (ou immunomodulateurs topiques)

Cette nouvelle classe thérapeutique comporte deux molécules : tacrolimus et pimécrolimus.

Seul le tacrolimus (Protopic) est commercialisé en France (pommade à 0,03 % pour l’enfant de 2 à 16 ans ; 0,1 % pour l’adulte).

Il a, à l’heure actuelle, le statut de « médicament d’exception » et sa prescription est réservée aux dermatologues et pédiatres.

Il est utilisé en cas de résistance ou de contre-indication aux dermocorticoïdes qui doivent faire demander un avis spécialisé.

6 . 2 . 1 . 3 - Antihistaminiques oraux (anti-H1)

Seuls, ils sont insuffisants pour traiter une poussée de DA.

Les anti-H1 (principalement ceux de 1^re génération) peuvent être utilisés à titre d’appoint, pendant quelques jours ; ils diminuent le prurit et les réveils nocturnes (du fait de leur effet sédatif).

Ils n’ont pas d’intérêt au long cours en prévention des poussées de DA.

6 . 2 . 1 . 4 - Antiseptiques et antibiotiques locaux ou systémiques

Les antiseptiques et antibiotiques locaux ou systémiques n’ont d’intérêt qu’en cas de surinfection manifeste des lésions.

6 . 2 . 2 - Traitement d’entretien

6 . 2 . 2 . 1 - Émollients

Ils sont utilisés dans le but de restaurer la fonction barrière de la peau et de lutter contre la xérose cutanée.

Ils doivent être utilisés quotidiennement.

Leur tolérance est habituellement bonne. Parfois, des sensations de brûlures, prurit, rougeurs lors de l’application sont rapportées : ces effets justifient le changement d’émollient.

Une sensibilisation aux composants (lanoline, fragrance…) doit être évoquée en cas d’exacerbation de l’inflammation après les applications.

6 . 2 . 2 . 2 - Mesures d’hygiène

Il est préférable de donner un bain court quotidien ou une douche, avec une température tiède, et d’utiliser des pains ou gels sans savon.

6 . 2 . 2 . 3 - Contrôle des facteurs d’aggravation

Les facteurs aggravants et les conseils d’hygiène de vie sont colligés dans l’encadré « Conseils à donner ».

Le patient doit pouvoir mener une vie la plus normale possible et il n’est pas souhaitable d’imposer des mesures trop contraignantes.

6 . 2 . 2 . 4 - Vaccinations

Le calendrier vaccinal doit être le même que chez les enfants non atopiques.

Il est prudent de retarder transitoirement les vaccinations au cours de fortes poussées de DA.

En cas d’allergie à l’œuf associée, seules les vaccinations contre la grippe et la fièvre jaune, réalisées sur des milieux de culture sur œufs embryonnés, nécessitent un avis spécialisé.

6 . 2 . 3 - Traitements d’exception

Ils sont réservés aux formes graves.

Il est essentiel de s’assurer auparavant que la prise en charge de la maladie est optimale :

les traitements prescrits ont été compris et correctement appliqués ;
une enquête allergologique a été faite et les mesures d’éviction éventuelles ont bien été prises.

Si la prise en charge ne paraît pas adaptée, un apprentissage des soins, réalisé par le médecin lui-même ou une infirmière, une éducation thérapeutique ou un soutien psychologique doivent être proposés.

Une hospitalisation dans un service de dermatologie ou une structure adaptée à la dermato-pédiatrie peut être utile (encadré).

Quand confier en milieu hospitalier spécialisé ?

DA grave définie comme un échec au traitement adapté bien conduit.
Surinfection grave, en particulier herpétique.
Non-compliance ou non-adhésion aux conseils consensuels (nécessité d’éducation thérapeutique).

Si la prise en charge est correcte , soit d’emblée, soit après échec de toutes ces mesures, il s’agit alors réellement d’une DA sévère.

Il faut alors un avis spécialisé pour décider de mesures thérapeutiques difficiles, souvent hors AMM, justifiées par la gravité de ces cas rares d’échec des soins locaux.

6 . 2 . 3 . 1 - Photothérapies

Réalisées chez des dermatologues équipés du matériel adéquat, les photothérapies utilisables sont les UVA-UVB, les UVB spectre étroit (appelés UVB TL01) et les UVA1.

Elles sont efficaces et bien tolérées à court terme ; le risque au long cours n’est pas encore connu.

Chez l’enfant, les photothérapies UVA-UVB et UVB spectre étroit peuvent être utilisées dans le traitement de la DA sévère à partir de l’âge de 8–10 ans. La nécessité de 2 ou 3 séances par semaine et la faible densité en France des cabines équipées en lampes UVB ou UVB spectre étroit rendent la réalisation pratique de ce traitement parfois difficile.

6 . 2 . 3 . 2 - Ciclosporine

La ciclosporine (Néoral) dispose de l’AMM dans cette indication chez l’adulte, mais pas chez l’enfant.

Sa prescription initiale est réservée au milieu hospitalier par un médecin habitué à l’utilisation de cette molécule.

La ciclosporine per os, à la posologie initiale de 5 mg/kg/j, permet de passer un cap difficile mais sa durée est limitée à 6 mois, au maximum 1 an, du fait des risques rénaux et d’hypertension artérielle.

6 . 2 . 4 - Autres mesures

6 . 2 . 4 . 1 - Cures thermales

Elles sont populaires en France où de nombreux centres de cures existent.

Les eaux thermales sont très différentes tant dans leurs propriétés chimiques ou physiques.

Il n’y a pas d’argument scientifique pour les recommander en l’absence d’étude démonstrative. Elles peuvent néanmoins aider transitoirement le patient et sa famille dans les formes chroniques et sévères.

6 . 2 . 4 . 2 - Psychothérapie

Les interactions entre DA, émotions et psychisme existent.

Une DA grave altère la qualité de vie et peut modifier la personnalité ou induire des troubles psychologiques.

Le stress est incriminé comme élément déclenchant de poussées de DA mais de manière imprécise : il s’agit probablement d’un facteur très important chez certains et négligeable chez d’autres.

Il convient de repérer les patients et les familles en souffrance pour leur proposer une prise en charge spécifique.

6 . 2 . 4 . 3 - Autres

La conférence de consensus 2004 a estimé que l’absence de preuve scientifique ne permettait pas de recommander l’homéopathie. Il n’y a pas de place pour la phytothérapie ou les herbes chinoises dans le traitement de la DA. L’acupuncture n’est pas à recommander. Il faut lutter contre le recours aux médecines parallèles, trop souvent tentées par les familles désespérées.

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