3  -  Le plan


Le titre

Il doit être rédigé comme un résumé de l'opération, suffisant à l'information de la plupart des lecteurs, notamment des médecins correspondants. Il comporte les éléments suivants :

  • Précision sur le document « Compte rendu opératoire» (préciser l'identité du patient si le CRO est imprimé à part du document de synthèse) ou « Intervention le : »
  • Date ;
  • Résumé des constatations, sous la forme d'une énumération (1 à 2 lignes) ;
  • Résumé des gestes effectués, sous la forme d'une énumération (1 à 2 lignes), en précisant notamment tous les gestes utiles à la cotation ou au codage ;
  • Nom des opérateurs médecins. Le premier est le responsable de l'opération, et donc du CRO, même s'il aide un autre chirurgien ou ne rédige pas lui-même le CRO ;
  • Nom du ou des médecins anesthésistes.

Il est inutile d'identifier le personnel non médecin (indiqué sur la feuille de salle) mais recommandé de noter le nom des médecins participant à l'intervention ou appelés comme consultants (radiologues, endoscopistes...).

Le corps du CRO

Il ne s'agit pas d'une description de technique chirurgicale (à moins qu'elle ne soit vraiment originale !),encore moins d'un défoulement plus ou moins narcissique de l'opérateur qui a besoin de revivre ou de se remémorer son opération. Il s'agit avant tout d'établir un document descriptif objectif, synthétique plus que chronologique, détaillant ce qui a été constaté et l'anatomie laissée en place à la fin de l'opération, à l'attention de médecins non chirurgiens, ou d'un chirurgien amené à réopérer le patient. La description de ces gestes opératoires eux-mêmes doit être réduite au minimum nécessaire à leur compréhension et à celle de l'anatomie résiduelle. Le souci d'objectivité ne doit pas empêcher l'opérateur de justifier ses décisions per opératoires, dont il peut être amené à rendre compte par la suite.
   
Le type de l'anesthésie doit être mentionné seulement s'il n'est pas évident ou si c'est le chirurgien qui la pratique (localement. ..).

La position définitive de l'opéré sur la table ne mérite d'être signalée que si elle diffère de l'installation initiale habituelle pour l'anesthésie.

La voie d'abord ne mérite aucun détail de technique sauf si elle est originale. En préciser la taille par des repères anatomiques
ou par des cm.

Les constatations opératoires : elles sont regroupées dans un paragraphe unique, sans retour à la ligne sauf pour les énumérations précédées d'un tiret. Les gestes techniques n'ont pas leur place ici, sauf ceux réalisés pour l'exploration (décollements, libération d'adhérences...) :
 - Commencer par les éléments pathologiques, et par le plus pathologique. Il faut s'en tenir à une description, objective et macroscopique précise: couleur, taille, forme, consistance, hypervascularisation ou oedème «apparents ,». Ne pas faire d'histologie: ne parler d'inflammation, de tumeur, de suppuration, de nécrose ou d'ischémie, que si elles sont manifestes ;

- Terminer par ce qui est ou «paraît» normal : ne l'affirmer que pour ce que l'on peut préciser avoir vu et/ou palpé. Au lieu d'écrire que « le reste de l'exploration est normal », mieux vaut préciser ce qui n'a pas été exploré (et pourquoi si nécessaire). En l'absence de précision sur les régions ou organes, le lecteur doit considérer qu'ils n'ont pas été explorés ;

- Rester prudent: mieux vaut écrire «iléon terminal normal» que « pas de diverticule de Meckel ». ..

La justification des décisions : en cas de situation complexe, grave, ou inhabituelle, où lorsque le choix thérapeutique n'est pas évident ni conforme à l'indication opératoire initialement prévue, conclure ce paragraphe descriptif par une justification des actes qui vont suivre (ou de l'abstention d'acte...).

Les gestes effectués (titre facultatif) : ce paragraphe doit être le plus bref possible. Inutile de s'étendre sur des détails de technique qui n'apporteront rien à la compréhension générale de l'opération et à la surveillance ultérieure du patient. Peu importe que les ligatures soit faites avec du fil 4/0 ou 5/0, et de telle marque commerciale. À la rigueur, pour certaines ligatures, il peut être utile de signaler s'il s'agit de fil résorbable ou non. L'utilisation de clips métalliques doit être signalée. Les prothèses laissées en place doivent également être identifiables par la suite (nature, marque). Préciser les durées de clampage ou d'exclusion vasculaire. Inutile de préciser que l'hémostase et la toilette du site opératoire ont été faites «< avec soin» !), et que l'on a fait le compte des textiles: cela va de soi... et ne peut être valablement attesté que par la feuille de salle. C'est quand ces manoeuvres habituelles n'ont pu être complètement faites qu'il faut le signaler, en précisant pourquoi. L'emplacement et la sortie des drains doivent être précisés. Ne pas oublier les sondes à demeure, gastrique ou vésicale. Bref, il faut se limiter à ce qu'on enlève, à ce qu'on modifie, et à ce qu'on laisse.

En cas de difficulté particulière, d'échec partiel ou complet, d'incident ou d'accident per opératoire: vérité et objectivité s'imposent, et rien qu'elles, sans omettre pour autant d'éventuels arguments défensifs pour l'opérateur.

La fermeture doit tenir en une ou deux lignes sauf si, de nécessité ou de principe, on a laissé certains plans ouverts ou entrouverts. Ici, le caractère résorbable ou non des fils a son intérêt.

L'appareillage externe éventuel (immobilisation, pansement compressif...) doit être précisé.

Les prélèvements bactériologiques ou anatomopathologiques doivent être précisés un par un en fin de CRO s'ils ne l'ont pas été en cours de CRO. Ne pas hésiter à donner des indications chiffrées concernant les pièces d'exérèse et leur nombre (dimension de la pièce fraîche, recoupes et marges saines, territoires ganglionnaires évidés...), dans l'éventualité de discordances ultérieures avec le compte rendu anatomopathologique.

La conclusion? Inutile...

Le CRO s'arrête là... sans conclusion puisque les deux paragraphes principaux ont été rédigés de façon synthétique et ordonnée, et sans résumé puisque le titre fait office de résumé. Le CRO ne doit ni ne peut remplacer d'autres documents réglementaires
prévus pour :
- Les prescriptions postopératoires (feuille de prescription) ;
- La traçabilité du matériel utilisé (feuille de « traçabilité» ou «d'écologie»);
- Le recensement d'éventuelles transfusions de produits sanguins ou dérivés (feuille d'anesthésie, dossier transfusionnel) ;
- L'inclusion du patient dans un protocole de recherche (formulaire spécifique); .. .
- La durée et l'heure des différents temps opératoires (feuille de salle et feuille d'anesthésie).

Plutôt que la durée opératoire c'est le délai qui sépare l'opération de son compte rendu qu'il serait intéressant de noter, car ce délai modifie la nature même et la fiabilité du compte rendu. Celui-ci devrait donc être abrégé de la façon suivante:
- un jour: CRO = Compte rendu opératoire;
- une semaine: CRMO =Compte rendu de mémoire opératoire;
- une quinzaine: CRSO =Compte rendu de souvenir opératoire ;
- un mois: CREO =Compte rendu d'évocation opératoire
- d'avantage: CRIO =Compte rendu d'imagination opératoire.

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