• Pré-requis et Objectifs
• Cours
  • Contenu
    • 1 - Généralités
      • 1.1 - Définition de la dyspnée
      • 1.2 - Analyse séméiologique
      • 1.3 - Examens complémentaires à discuter en première intention
      • 1.4 - Autres examens complémentaires
    • 2 - Orientation diagnostique devant une dyspnée aiguë (tableau 1)
      • 2.1 - Étiologies d’origine cardiaque
      • 2.2 - Embolie pulmonaire
      • 2.3 - Étiologies d’origines pulmonaires et pleurales
      • 2.4 - Étiologies laryngotrachéales
      • 2.5 - Autres étiologies
    • 3 - Orientation diagnostique devant une dyspnée chronique (cf. tableau 1)
      • 3.1 - Etiologies d’origine cardiaque
      • 3.2 - Etiologies pulmonaires
      • 3.3 - Hypertension artérielle pulmonaire (HTAP)
      • 3.4 - Hypertension pulmonaire post-embolique
      • 3.5 - Autres causes
  • Points essentiels
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• Evaluations
• Annexes

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3  -  Orientation diagnostique devant une dyspnée chronique (cf. tableau 1)

Toutes les causes de dyspnée aiguë peuvent initialement évoluer de manière chronique ou subaiguë. Comme pour la dyspnée aiguë, les principales causes sont d’origine cardiopulmonaire.
Le bilan peut se faire sans urgence contrairement à la dyspnée aiguë. Les principaux examens complémentaires devant être discutés sont :
- gazométrie artérielle ;
- exploration fonctionnelle respiratoire (EFR) ;
- électrocardiogramme ;
- échocardiographie-doppler ;
- radiographie du thorax ;
- numération formule plaquettaire.

3 . 1  -  Etiologies d’origine cardiaque

Elles sont nombreuses et regroupent :

- toutes causes d’insuffisance cardiaque (cardiopathies valvulaires, ischémiques ; cardiomyopathies dilatée primitive ou toxique ; insuffisance cardiaque à fonction systolique préservée…) ;
- constriction péricardique.

3 . 2  -  Etiologies pulmonaires

- Pathologies associées à un trouble ventilatoire de type obstructif :

• bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) ;
• asthme à dyspnée continue.

- Pathologies associées à un trouble ventilatoire de type restrictif :

• pneumopathies infiltrantes diffuses : elles regroupent de nombreuses affections ayant pour dénominateur commun une infiltration diffuse de la charpente conjonctive du poumon et souvent des espaces alvéolaires, des bronchioles et des vaisseaux de petit calibre avec atteinte extracellulaire sous forme de fibrose collagène ou dépôt d’autres substances ;
• pneumoconioses : maladies pulmonaires non néoplasiques résultant de l’inhalation de particules (ex. : asbestose) ;
• séquelles pleurales post-tuberculeuses ;
• paralysie phrénique ;
• cyphoscoliose ;
• obésité morbide.

3 . 3  -  Hypertension artérielle pulmonaire (HTAP)

Les étiologies sont nombreuses dont les plus fréquentes sont :
- HTAP idiopathique (anciennement appelée HTAP primitive) ;
- forme familiale ;
- HTAP associée à :

• une connectivite (le plus souvent sclérodermie),
• un shunt intracardiaque (par exemple, communication interauriculaire),
• une infection à VIH ;

- d’origine toxique avec notamment les antécédents de prise d’anorexigènes (isoméride).
Il s’agit d’une hypertension pulmonaire précapillaire (définie par une PAPm > 25 mmHg au repos ou > 30 mmHg à l’effort et une pression capillaire moyenne < 15 mmHg mesurées lors d’un cathétérisme cardiaque droit).
Il est à noter que le terme d’hypertension artérielle pulmonaire doit être réservé aux hypertensions pulmonaires dans lesquelles il existe une élévation isolée de pression dans les artères pulmonaires. Dans les autres cas, le terme d’hypertension pulmonaire doit être employé (par exemple : hypertension pulmonaire post-capillaire associée à une cardiopathie gauche, hypertension pulmonaire associée à une maladie respiratoire ou post-embolique).
Cliniquement, il s’agit d’une dyspnée pouvant survenir chez un patient de tout âge avec un examen cardiologique et pulmonaire pouvant rester normal et sans modification franche de la radiographie du thorax. Le diagnostic est évoqué à l’échocardiographie permettant de mettre en évidence une élévation des pressions pulmonaires et est confirmé par le cathétérisme cardiaque droit.
Le pronostic de cette pathologie, bien que restant réservé, a été récemment nettement améliorer avec l’émergence de nouvelles thérapeutiques telle que les antagonistes des récepteurs de l’endothéline (bosentan : Tracleer®).

3 . 4  -  Hypertension pulmonaire post-embolique

Complication grave de la maladie thrombo-embolique faisant suite à un ou plusieurs épisodes d’embolie pulmonaire avec persistance d’une hypertension pulmonaire précapillaire.

3 . 5  -  Autres causes

• Obstacles sur les voies aériennes supérieures : tumeur ORL, corps étranger méconnu, tumeurs trachéales ou médiastinales.
• Anémie.
• Acidose métabolique.
• Causes d’origine neuromusculaires (myopathie).
• Syndrome d’hyperventilation ou dyspnée psychogène.
• Pathologies du transport de l’oxygène : sulf-hémoglobinémie et met-hémoglobinémie ou intoxication au monoxyde de carbone.

Pour en savoir plus

Collège national des enseignants de réanimation médicale. Réanimation et urgences. Collection Connaissances et Pratiques. 2e éd. Paris ; Masson ; items 193 détresse respiratoire aiguë ; 226 : asthme aigu et 227 : bronchopneumopathie chronique obstructive.