2  -  Orientation diagnostique devant une dyspnée aiguë (tableau 1)

Les urgences les plus fréquentes chez l’adulte sont l’œdème aigu du poumon, l’embolie pulmonaire et la décompensation d’une pathologie respiratoire chronique.

Tableau 1. Etiologies principales des dyspnées aiguës et chroniques.

2 . 1  -  Étiologies d’origine cardiaque

Œdème aigu du poumon

L’étiologie d’origine cardiaque est la plus fréquente.
Ses principales caractéristiques cliniques sont :
- orthopnée ;
- présence de crépitants bilatéraux à l’auscultation pulmonaire ;
- expectoration rose saumonée.

Pseudo-asthme cardiaque

Il doit être considéré comme un équivalent d’OAP.
Ses caractéristiques cliniques sont :
- orthopnée ;
- présence de sibilants ± crépitants à l’auscultation pulmonaire.

Tamponnade

- Complication des péricardites avec épanchement péricardique.
- Orthopnée.
- Tachycardie.
- Auscultation cardiaque : assourdissement des bruits du cœur.
- Auscultation pulmonaire normale.
- Turgescence jugulaire.
- Pouls paradoxal (diminuant à l’inspiration profonde).

En général, c’est un tableau de collapsus ou d’état de choc avec signes d’insuffisance ventriculaire droite.

Troubles du rythme cardiaque mal tolérés

Troubles du rythme supraventriculaire et tachycardie ventriculaire.

Choc cardiogénique

La dyspnée n’est pas au premier plan, on note un collapsus et des signes d’hypoperfusion.

2 . 2  -  Embolie pulmonaire

  • Très fréquente, souvent de diagnostic difficile.
  • Rechercher un contexte favorisant (alitement, voyage de longue durée, immobilisation sous plâtre, contexte postopératoire…).
  • Survenue en règle très brutale mais dyspnée d’intensité variable, la dyspnée s’associe en règle à une douleur thoracique.
  • Auscultation cardiaque et pulmonaire le plus souvent normale.
  • Gazométrie artérielle : effet shunt (hypoxie – hypocapnie).

2 . 3  -  Étiologies d’origines pulmonaires et pleurales

Crise d’asthme

Elle est caractérisée par une dyspnée expiratoire avec sibilants à l’auscultation pulmonaire.
Il faut distinguer la crise d’asthme de l’asthme aigu grave, dans ce dernier cas le thorax est bloqué en inflation, les sibilants ne sont plus retrouvés ni le murmure vésiculaire, un pouls paradoxal est possible, l’élocution est impossible, c’est une urgence vitale.

Exacerbation d’une bronchite chronique obstructive

- Souvent à l’occasion d’une surinfection bronchique.
- Patient ayant des antécédents de tabagisme, de BPCO ou d’emphysème connus.
- Caractérisée par une dyspnée expiratoire avec sibilants, un hippocratisme digital.
- Attention à la possibilité d’une embolie pulmonaire associée.

Pneumopathie infectieuse

- Syndrome infectieux, fièvre + toux majorée ou expectoration purulente ou parfois douleur thoracique.
- Auscultation pulmonaire : foyer de crépitants ± syndrome de condensation.
- Radiographie du thorax : foyer avec opacité parenchymateuse systématisée.

Syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA)

- Forme très sévère de défaillance pulmonaire aiguë.
- Augmentation de la perméabilité de la membrane alvéolocapillaire.
- Mortalité élevée.
- Œdème pulmonaire lésionnel dont le principal diagnostic différentiel est l’œdème pulmonaire hémodynamique.
- Causes multiples : pneumopathies infectieuses, sepsis, inhalation, embolie pulmonaire, traumatisme, état de choc, origine toxique…
- Traitement nécessitant une hospitalisation en réanimation.

Décompensation aiguë d’une insuffisance respiratoire chronique

On parle d’exacerbation en cas de majoration de la dyspnée, de la toux, du volume ou de la purulence des expectorations (cf. supra).
Rechercher des signes de gravité : dyspnée de repos, cyanose, désaturation, polypnée > 25/minutes, défaillance hémodynamique, signes neurologiques, hypercapnie… faisant évoquer une décompensation engageant le pronostic vital.
Traitement par oxygène à bas débit, kinésithérapie et bronchodilatateurs, ventilation non invasive si signes de gravité, antibiothérapie et corticothérapie à discuter en seconde intention.

Atélectasies pulmonaires d’origine maligne ou bénigne

Diagnostic radiologique.

Étiologies pleurales

- Pneumothorax et épanchement pleural.
- Asymétrie auscultatoire à l’auscultation pulmonaire.
- Diagnostic positif fait à la radiographie du thorax.

Traumatismes du thorax

Hémopéricarde, contusion pulmonaire, pneumothorax, pneumomédiastin, hémothorax, volet thoracique.

2 . 4  -  Étiologies laryngotrachéales

  • Souvent caractérisées par une dyspnée inspiratoire avec bradypnée inspiratoire, cornage, tirage.
  • Dysphonie souvent associée en cas d’origine laryngée.
  • Peuvent s’intégrer à un œdème de Quincke avec œdème de la glotte, souvent dans un contexte de choc anaphylactique.
  • Inhalation d’un corps étranger (le plus souvent chez l’enfant).
  • Étiologies infectieuses chez l’enfant : épiglottite, laryngite.
  • Étiologies trachéales : sténose tumorale endoluminale ou extraluminale, corps étranger, granulome post-intubation.

2 . 5  -  Autres étiologies

- États de choc.
- Acidose métabolique.
- Causes neurologiques : atteintes bulbaires, polyradiculonévrite, myasthénie…
- Intoxication au monoxyde de carbone.
- Anémie aiguë.
- Hyperthermie.
- Syndrome d’hyperventilation ou dyspnée psychogène.
- Orientation étiologique (figure 1)

Une dyspnée inspiratoire oriente vers une cause laryngée, laisser le patient assis et éviter l’examen de l’oropharynx ; progressive elle évoque une cause néoplasique (cf. dyspnée chronique, chapitre 3).Une dyspnée expiratoire avec ronchi ou sibilante oriente vers asthme ou BPCO.
La présence de crépitants oriente vers l’insuffisance ventriculaire gauche, mais attention au pseudo-asthme cardiaque ou à l’OAP lésionnel (SDRA) ; en présence d’une fièvre et d’un syndrome de condensation ou d’une toux, penser à la pneumopathie.
Un syndrome pleural évoque pneumothorax ou épanchement pleural.
Une dyspnée isolée doit faire rechercher l’embolie pulmonaire (la douleur est inconstante) ou un sepsis sévère ou une anémie ou une acidose métabolique. Par élimination, il peut s’agir d’un syndrome d’hyperventilation ou dyspnée psychogène.
Dyspnée avec état de choc : la dyspnée s’efface devant la prise en charge du choc.
Atteinte neuromusculaire : la dyspnée est tardive et peut précéder de peu l’arrêt respiratoire.

Figure 1 : Arbre décisionnel en cas de dyspnée aigüe.
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