2  -  Accidents liés aux antivitamines K

2 . 1  -  Accident hémorragique lié aux antivitamines K

1. Fréquence

- 600 000 patients environ sont traités par AVK en France soit 1 % de la population.
- Surdosages asymptomatiques : situation fréquente (15 à 30 % des contrôles d’INR).
- Survenue d’une hémorragie, spontanée ou traumatique, associée ou non à un surdosage : première cause d’accidents iatrogènes avec 13 % des hospitalisation pour effets indésirables médicamenteux, soit 17 000 hospitalisations par an dues aux complications hémorragiques sous AVK.

2. Conduite à tenir en cas de surdosage asymptomatique

- Le plus souvent, prise en charge ambulatoire.
- La prise en charge est en fonction de l’INR mesuré et de l’INR cible (tableau 1).
- La cause du surdosage doit être recherchée et prise en compte dans l’adaptation éventuelle de la posologie.
- Un contrôle de l’INR doit être réalisé le lendemain.
- En cas de persistance d’un INR au-dessus de la fourchette thérapeutique, les recommandations précédentes restent valables et doivent être reconduites.
- La surveillance ultérieure de l’INR doit se calquer sur celle habituellement réalisée lors de la mise en route du traitement.

Tableau 1. Conduite à tenir en cas de surdosage en AVK chez un patient asymptomatique.

3. Conduite à tenir en cas d’hémorragies spontanées ou traumatiques

a. Définition d’une hémorragie grave

- Hémorragie extériorisée non contrôlable par les moyens usuels.
- Instabilité hémodynamique (collapsus).
- Nécessité d’un geste hémostatique (ou chirurgical).
- Nécessité de transfusion de culots globulaires.
- Hémorragie de localisation menaçant le pronostic vital ou fonctionnel.
S’il n’existe aucun de ces critères, l’hémorragie est considérée comme non grave.

b. Conduite à tenir en cas d’hémorragie non grave

- Une prise en charge ambulatoire est le plus souvent réalisable en cas d’hémorragie rapidement contrôlable.
- Mesure de l’INR réalisée en urgence.
- En cas de surdosage, les mêmes mesures de correction de l’INR que celles décrites précédemment sont recommandées (cf. tableau 25.1).
- La recherche de la cause du saignement doit être réalisée.

c. Conduite à tenir en cas d’hémorragie grave

- Les médicaments utilisables en cas d’hémorragie grave sont :

  • la vitamine K (posologie exprimée en mg) ;
  • les concentrés de complexes prothrombiniques (CCP, aussi appelés PPSB, Kaskadil® et Octaplex® ; posologie exprimé en unité facteur IX) dont le délai d’action est plus bref que celui de la vitamine K.

- Prise en charge hospitalière.
- La nécessité d’un geste hémostatique chirurgical ou endoscopique doit être rapidement évalué.
- Mesure de l’INR en urgence.
- La mise en route du traitement ne doit pas être retardée par la mesure de l’INR si celle-ci ne peut être obtenue rapidement.
- Si le délai pour obtenir le résultat est important (? 30 à 60 minutes), réalisation d’un INR par microméthode au lit du patient.
- En cas d’hémorragie grave, la restauration d’une hémostase normale (INR ? 1,5) doit être réalisée dans les plus brefs délais. Pour cela, il est recommandé de :
- arrêter les AVK ;
- administrer en urgence du CCP et de la vitamine K ;
- assurer le traitement habituel d’une hémorragie massive (correction de l’hypovolémie, transfusion de culots globulaires…).
- Surveillance biologique :

  • réalisation d’un INR 30 minutes après administration du CCP ;
  • si l’INR reste ? 1,5, une administration complémentaire de CCP, adaptée à la valeur de l’INR est recommandée ;
  • mesure de l’INR 6 à 8 heures plus tard, puis quotidiennement pendant la période critique.


4. Conduite à tenir chez le polytraumatisé

- Mesure de l’INR en urgence.
- La même conduite est recommandée que celle à tenir devant les hémorragies graves ou non graves selon la gravité et la nature du traumatisme.
- En cas de traumatisme crânien : hospitalisation au moins 24 heures et réalisation d’un scanner cérébral en urgence.

5. Réintroduction des AVK après hémorragie grave

- Si l’indication des AVK est maintenue et lorsque le saignement est contrôlé, un traitement par héparine non fractionnée (HNF) ou héparine de bas poids moléculaire (HBPM) à dose curative est recommandé, en parallèle de la reprise des AVK.
- Il est recommandé que la réintroduction de l’anticoagulation se déroule en milieu hospitalier, sous surveillance clinique et biologique.
- Les modalités sont fonction du siège de l’hémorragie et de l’indication des AVK.

6 . Traitement préventif

Le traitement préventif des accidents hémorragiques liés aux AVK repose sur :
- le respect des contre-indications aux AVK (AVC hémorragique de moins d’une semaine, traumatisme crânien récent, intervention chirurgicale récente, ulcère gastroduodénal évolutif, varices œsophagiennes, insuffisance rénale et hépatique graves, troubles cognitifs ou mnésiques rendant l’observance thérapeutique aléatoire) ;
- la connaissance des interactions médicamenteuses, des aliments pouvant influencer l’efficacité du traitement ;
- le respect de la durée du traitement recommandée ;
- l’adaptation des posologies en cas de surdosage asymptomatique ;
- l’éducation des patients ;
- l’utilisation de l’automesure de l’INR (dispositif semblable à ceux utilisés pour la mesure de la glycémie capillaire dans le diabète) qui, notamment chez les porteurs de valve mécanique, pourrait diminuer le risque hémorragique.

2 . 2  -  Autres complications des AVK

- Urticaire, rashs cutanés, nécroses cutanées : accident rare, mais grave, survenant en début de traitement, en cas de déficit en protéine C ou S.
- Complications immuno-allergiques (avec phénindione) : possibilité d’insuffisance rénale aiguë, d’insuffisance hépatique et médullaire.

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