• Pré-requis et Objectifs
• Cours
  • Contenu
    • 1 - Généralités
    • 2 - Prescription et surveillance des anti-agrégants plaquettaires
      • 2.1 - Aspirine (Kardégic®, Aspirine UPSA®…)
      • 2.2 - Clopidogrel (Plavix®)
      • 2.3 - Inhibiteurs du récepteur GpIIb-IIIa (abciximab : Réopro®, eptifibatide : Intégrilin®, tirofiban : Agrastat®)
      • 2.4 - Ticlopidine (Ticlid®)
      • 2.5 - Nouveaux anti-agrégants plaquettaires : prasugrel (Effient®) et ticagrelor
    • 3 - Prescription et surveillance des anticoagulants
      • 3.1 - Héparines
      • 3.2 - Antivitamines K (AVK)
      • 3.3 - Nouveaux anticoagulants
    • 4 - Prescription et surveillance des thrombolytiques
      • 4.1 - Mode d’action et pharmacodynamie
      • 4.2 - Indications et posologies
      • 4.3 - Principales contre-indications
      • 4.4 - Effets indésirables et complications
      • 4.5 - Surveillance
    • 5 - Les points essentiels
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• Annexes

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4  -  Prescription et surveillance des thrombolytiques

4 . 1  -  Mode d’action et pharmacodynamie

Les thrombolytiques transforment le plasminogène (inactif) en plasmine (active).
La plasmine est à l’origine de l’activité de lyse des thrombus dans l’organisme (équilibre permanent entre formation et lyse des thrombus). En effet, le principal rôle de la plasmine est de détruire la fibrine formée à partir de plusieurs molécules de fibrinogène au sein des thrombus.
Pour simplifier, nous ne parlons ici que de l’activateur tissulaire du plasminogène (t-PA ou Actilyse®) et de la ténectéplase (Metalyse®).
Leur administration se fait uniquement par IV. La demi-vie de la ténectéplase est relativement longue (≈ 25 minutes soit 5 fois plus que le t-PA endogène) permettant une administration simplifiée en un seul bolus intraveineux.

4 . 2  -  Indications et posologies

Les thrombolytiques sont des traitements très puissants et le risque hémorragique qui leur est lié est majeur. Les indications de ces traitements sont donc uniquement des situations engageant le pronostic vital.
Les thrombolytiques sont toujours prescrits en association d’un traitement par HNF à dose curative.
Les indications reconnues des thrombolytiques sont :

- syndrome coronaire aigu avec sus-décalage du segment ST pris en charge idéalement dans les 3 premières heures. Le thrombolytique de choix est le ténectéplase à la posologie de 0,53 mg/kg en un seul bolus IV ;
- embolie pulmonaire massive avec choc cardiogénique. Le thrombolytique de choix est l’activateur tissulaire du plasminogène (t-PA) à la posologie de 10 mg en bolus IV, puis 90 mg sur 2 heures IV.

4 . 3  -  Principales contre-indications

- Allergie connue au produit.
- Patients ayant un risque hémorragique accru : trouble de la coagulation congénital ou acquis, thrombopathie sévère, thrombopénie sévère…
- Poussée ulcéreuse (< 6 mois).
- Intervention de chirurgie générale (< 10 jours).
- Intervention de chirurgie vasculaire (< 1 mois).
- Traumatisme grave ou ponction récente de gros vaisseaux non compressibles.
- Réanimation cardiopulmonaire prolongée.
- Anévrysme ou malformation artérielle ou veineuse, malformation vasculaire cérébrale.
- HTA non contrôlée (> 200 mmHg).
- AVC étendu (< 6 mois).
- Traitement associé par AVK.
- Insuffisance hépatique sévère.
- Péricardite aiguë.
- Endocardite aiguë ou subaiguë.
- Grossesse.

4 . 4  -  Effets indésirables et complications

- Réaction d’hypersensibilité.
- Syndromes hémorragiques pouvant engager le pronostic vital (épistaxis, gingivorragie, purpura, hémorragie digestive, hémorragie intracrânienne…).

4 . 5  -  Surveillance

Les thrombolytiques sont des traitements puissants et nécessitent donc une surveillance très rapprochée en raison du risque hémorragique.
Le traitement thrombolytique nécessite une surveillance du fibrinogène et du TCA, ainsi que la surveillance du traitement héparinique qui lui est toujours associé.
Cette surveillance permet de juger de l’efficacité du traitement et du moment où l’effet biologique commence à disparaître.