• Pré-requis et Objectifs
• Cours
  • Contenu
    • 1 - Épidémiologie
    • 2 - Types histologiques principaux
    • 3 - Oncogénèse du carcinome rénal à cellules claires – voie de dissémination
    • 4 - Diagnostic
    • 5 - Principes de la prise en charge
  • Points essentiels
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4  -  Diagnostic

Les tumeurs du rein sont découvertes :

• souvent fortuitement sur une imagerie ;
• à l’occasion de signes locaux (hématurie, douleurs, masse palpable) ;
• à l’occasion de signes généraux (fièvre, altération de l’état général, syndrome paranéoplasique) ;
• à l’occasion des signes en rapport avec les localisations métastatiques (douleurs osseuses par exemple).

L’examen tomodensitométrique peut apporter un élément d’orientation lorsqu’il détecte une composante graisseuse dans la tumeur, évocatrice d’un angiomyolipome (cf. figure 1).

En dehors de ce cas, le diagnostic nécessite un prélèvement tissulaire avec examen anatomopathologique qui est réalisé :

• le plus souvent par examen de la pièce opératoire de néphrectomie partielle ou totale (diagnostic définitif postopératoire) ;
• parfois par examen extemporané de la lésion (lorsque le diagnostic peut modifier l’acte chirurgical) ;
• par biopsie d’une métastase (foie, poumon, os).

Une biopsie transpariétale de la masse rénale sous échographie ou scanner peut être indiquée avant tout traitement :

• lorsqu’une surveillance seule est envisagée (tumeur bénigne suspectée) ;
• lorsqu’un traitement non chirurgical est envisagé :
  • suspicion de lymphome,
  • cancer du rein métastatique ou inextirpable devant être traité par thérapie ciblée,
  • contexte de cancer extrarénal connu (suspicion d’une métastase d’un cancer extrarénal) ;
• lorsqu’un traitement ablatif est envisagé (radiofréquence, cryoablation, par exemple) ;
• pour des tumeurs rénales sur rein unique, ou chez des patients avec comorbidités notables pour lesquels la néphrectomie doit être discutée.

Sur une biopsie, il faut préciser le type histologique, le grade nucléaire de Fuhrman (figure 2), la présence d’une nécrose.

Figure 2 : Le grade nucléaire de Fuhrman s’applique aux carcinomes à cellules claires et est basé sur la taille des nucléoles et la régularité des noyaux

Il est coté par ordre croissant de gravité de 1 à 4 et évalue l’agressivité de la tumeur (facteur histopronostique).

Le compte-rendu d’une pièce d’exérèse pour cancer du rein devra préciser les éléments suivants (tableau 1) :

• taille de la lésion (plus grand diamètre en centimètres) ;
• type histologique suivant la dernière classification OMS (2004) (le plus souvent carcinome rénal à cellules claires) ;
• grade nucléaire de Fuhrman (basé sur la taille des nucléoles et la régularité des noyaux), coté par ordre croissant de gravité de 1 à 4. Il est évalué pour les carcinomes à cellules claires et les carcinomes papillaires, et ne s’applique pas aux carcinomes à cellules chromophobes. Il évalue l’agressivité de la tumeur (cf. figure 2) ;
• composante sarcomatoïde en pourcentage ;
• hémorragie/nécrose (oui/non) ;
• extension tumorale : extension extrarénale (oui/non). Si oui, préciser si possible :
  • graisse périrénale/graisse hilaire/fascia de Gérota/autres,
  • voie excrétrice : saine/envahie,
  • surrénale : présente ou absente/saine/envahie par contiguïté/envahie par métastase ;
• limites chirurgicales (saines/envahies) ;
• sections veineuses au contact du thrombus (oui/non) :
• autres facteurs pronostiques et/ou prédictifs : emboles vasculaires (non/oui) ;
• critères permettant de déterminer le pT/pN : critères relatifs à la tumeur et aux ganglions : nombre de ganglions régionaux envahis (si prélevés) ;
• pTNM en précisant l’année d’édition.