2  -  Adénocarcinome gastrique


L'adénocarcinome gastrique est la tumeur maligne gastrique la plus fréquente (plus de 90 % des cancers gastriques).

C'est une tumeur épithéliale maligne (carcinome), glandulaire (adéno-).

En France, le cancer de l'estomac se situe au 5e rang des cancers (2e rang des cancers du tube digestif après le cancer colorectal), avec environ 7 000 nouveaux cas et 5 000 décès par an en 2000.

L'âge moyen de survenue est de 70 ans avec une prédominance masculine (sex-ratio : 2,5).

2 . 1  -  Lésions tissulaires précancéreuses


Les lésions tissulaires précancéreuses sont :

  • les gastrites chroniques atrophiques par la séquence métaplasie intestinale/dysplasie/adénocarcinome ;
  • l'ulcère gastrique chronique ;
  • le polype gastrique adénomateux (cf. infra) ;
  • la maladie de Ménétrier (gastropathie hypertrophique).

2 . 2  -  Diagnostic de tumeur de l'estomac

Endoscopie avec biopsies multiples de la lésion (8 à 10), et examen anatomopathologique.

Il existe un risque de biopsies négatives pour des tumeurs profondes (tumeurs stromales) ou pour les linites gastriques (cf. infra).

2 . 3  -  Types histologiques


On utilise la classification OMS (édition 2010) (adénocarcinomes tubuleux/papillaires/mucineux/à cellules indépendantes/autres), voire la classification de Lauren (adénocarcinome de type intestinal/adénocarcinome de type diffus/adénocarcinome mixte).

Les formes mixtes sont fréquentes.

Il faut préciser le degré de différenciation des adénocarcinomes, en sachant que les carcinomes à cellules indépendantes sont considérés comme peu différenciés.

2 . 4  -  Principes du traitement et anatomie pathologique


Le principe est l'exérèse complète de la tumeur associée à un curage ganglionnaire (avec au minimum 15 ganglions).

Cette gastrectomie sera le plus souvent :

  • une gastrectomie des 4/5e pour les cancers de l'antre ;
  • une gastrectomie totale pour les cancers proximaux, du corps ou les linites (cf. infra).

Une chimiothérapie péri-opératoire (pré- et postopératoire) par 5-fluoro-uracile et cisplatine doit être proposée à tous les malades ayant un cancer de stade supérieur à 1.

La pièce opératoire est adressée au laboratoire d'anatomie pathologique.

L'examen anatomopathologique doit préciser (items minimaux définis avec l'INCa, 2011) :

  • le type de pièce opératoire, la localisation de la tumeur ;
  • le type histologique de la tumeur (selon la classification OMS) ;
  • le degré de différenciation pour les adénocarcinomes (bien différencié, moyennement différencié, peu différencié) ;
  • la réponse au traitement néoadjuvant éventuel (chimiothérapie préopératoire) ;
  • le niveau d'infiltration de la tumeur dans la paroi (pT) ;
  • l'extension tumorale dans les ganglions régionaux (nombre de ganglions envahis/nombre de ganglions prélevés) ;
  • le stade pTNM en précisant l'année de la classification utilisée ;
  • la présence ou non d'emboles vasculaires et d'engainements périnerveux ;
  • la qualité de l'exérèse avec mesure des marges (limites proximales et distales).

En cas de tumeur non résécable ou métastatique, le traitement repose sur la chimiothérapie ; l'adjonction de trastuzumab (anticorps anti-HER-2) à la chimiothérapie conventionnelle peut être proposée si la tumeur surexprime HER-2.

La surexpression de HER-2 est évaluée par immunohistochimie et/ou par hybridation in situ sur les prélèvements anatomopathologiques (cf. chapitre 9 « Tumeurs du sein », item 309 [159]).

Les critères définissant une surexpression de HER-2 dans les adénocarcinomes gastriques sont un peu différents de ceux définis pour les cancers du sein.

Pour les tumeurs gastriques, il existe deux classifications pTNM (qui sont d'ailleurs assez proches) :

  • l'une concerne les tumeurs de l'estomac dont le centre est à 5 cm au plus de la jonction œso-gastrique et qui dépassent la jonction, c'est-à-dire qu'une partie de la tumeur atteint le bas œsophage (cf. infra, item 302 [152] – TNM des tumeurs de l'œsophage et de la jonction œso-gastrique) ;
  • l'autre concerne les tumeurs gastriques dont le centre est situé à plus de 5 cm de la jonction œso-gastrique, ou les tumeurs dont le centre est situé à moins de 5 cm de la jonction mais qui ne la franchissent pas.

Les différences entre ces deux classifications apparaissent dans l'encadré ci-après en gras.

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