2  -  Prise en charge d'un accident du travail et d'une maladie professionnelle


Le rôle des interlocuteurs est précisé par une réglementation issue du Code de la Sécurité sociale.

2 . 1  -  Accident du travail

1) La victime

La victime doit informer l'employeur dans les 24 heures, sauf cas de force majeure . Ses ayants droit ou des collègues de travail peuvent se substituer à elle.
La déclaration peut être faite directement à la CPAM, dans un délai de 2 ans au maximum : par exemple, une plaie bénigne négligée, à l'origine d'un tétanos tardif, ou plus classiquement en cas de refus de reconnaissance de l'accident du travail par l'employeur.

2) L'employeur

L'employeur doit informer la CPAM dans les 48 heures après avoir pris connaissance de la date de l'accident .
Il remet au salarié une feuille datée en trois exemplaires pour justifier la prise en charge des soins, même s'il conteste la réalité de l'accident du travail, dans un délai de 20 jours.
Pour les accidents du travail bénins, la tenue d'un registre est obligatoire (le « cahier d'infirmerie »). Le recours à cette preuve écrite peut être nécessaire dans un second temps (l'exemple d'un tétanos secondaire à une plaie superficielle).

3) Le médecin

Le médecin établit le « certificat médical initial » en double exemplaire. Il doit être descriptif, précis (état de la victime, localisation des lésions…) et le plus exhaustif possible pour permettre de définir la présomption d'imputabilité . Un exemplaire est gardé par la victime, l'autre est envoyéà la CPAM.

Depuis le 15 septembre 2007, le médecin précise si l'état du patient autorise des sorties. Dans ce cas, le patient doit être présent à son domicile de 9 h à 11 h et de 14 h à 16 h, sauf en cas de soins ou d'examens médicaux. Le patient est tenu de respecter ces heures de présence à son domicile pendant toute la durée de son arrêt de travail, y compris les samedis, dimanches et jours fériés. S'il doit séjourner en dehors de son département, il lui faut demander au préalable l'accord de sa caisse d'assurance maladie.

La suite des soins peut nécessiter la rédaction d'un « certificat de prolongation ». Établi également en double exemplaire, il a la même vocation que le premier.

À la fin des soins immédiats et, éventuellement de l'arrêt de travail, le médecin établit un « certificat médical final » descriptif indiquant les conséquences de l'accident :
• le certificat médical final de guérison, lorsqu'il y a disparition apparente des lésions ;
• le certificat médical final de consolidation, lorsque les lésions se fixent et prennent un caractère permanent, sinon définitif, tel qu'un traitement n'est plus en principe nécessaire, et avec des séquelles entraînant une incapacité permanente.

Dans les deux cas, une rechute est toujours possible.

Après la guérison ou la consolidation, une rechute peut entraîner un traitement médical et, éventuellement, un arrêt de travail. La rechute suppose un fait nouveau : soit une aggravation de la lésion initiale, soit l'apparition d'une nouvelle lésion résultant de l'accident du travail. Elle ne peut intervenir qu'après une guérison ou une consolidation.

En cas de rechute, le médecin rédige un certificat médical de rechute.
Ces certificats médicaux étant destinés au médecin-conseil de la Sécurité sociale, le médecin est délié de la notion de secret médical.

4) La CPAM de la victime

Elle reconnaît, ou pas, la réalité de l'accident du travail dans un délai de 15 jours.

Elle informe l'inspection du travail.

Elle réalise une enquête administrative, médicale et, si la gravité le nécessite, elle saisit le tribunal d'instance.

Son rôle d'assureur consiste à prendre en charge :
• les prestations en nature (soins) ;
• les prestations en espèces (indemnités journalières) ;
• la fixation d'un éventuel taux d'IPP en cas de consolidation.

La Sécurité sociale va répercuter le coût de l'accident du travail sur le taux de la cotisation patronale.

Elle conseille, voire met en demeure l'entreprise dans la prévention et la sécurité des accidents du travail.

2 . 2  -  Maladies professionnelles

Il existe deux types d'affections qui relèvent de la législation sur les maladies professionnelles : celles qui sont indemnisables (les MPI) et celles qui ne le sont pas (les MP non I).

1) Le médecin traitant

Il rédige le « certificat médical initial », qui doit indiquer la nature de la maladie, ses manifestations cliniques et paracliniques, et les suites probables (en quatre exemplaires, dont un est conservé par la victime) .

2) L'employeur

Il est tenu de déclarer à l'inspection du travail et à la CPAM les procédés de travail susceptibles de provoquer des maladies professionnelles.
Il remet à la victime, son salarié, une attestation de salaire.

3) La victime

Elle doit faire sa propre déclaration dans les 15 jours à la CPAM, après la constatation médicale (dans les 3 mois en cas de parution au JO d'un nouveau tableau).

4) La CPAM

Par une première lecture, elle s'assure que les critères administratifs contenus dans le tableau sont totalement respectés (deuxième et troisième colonnes). La maladie professionnelle est alors acceptée sans discussion. Le doute profite à la victime.
Une déclaration est adressée au médecin-conseil de la CPAM qui vérifie que toutes les dispositions médicales du tableau sont réalisées.
Une enquête technique s'assure de la réalité du risque dans l'entreprise.
Un exemplaire est adressé au médecin de l'inspection du travail.
Si la CPAM reconnaît le caractère professionnel de la pathologie, elle la prend totalement en charge d'une manière identique à un accident du travail (soins, indemnités journalières, etc.).
Dans le cas contraire, la victime recevra des prestations au titre de l'assurance maladie.

2 . 3  -  Consolidation, rechute et aggravation

1) Guérison ou consolidation

À la fin de la période de soins et/ou d'arrêt de travail, la guérison ou la consolidation peut être proposée par le médecin traitant sur le certificat final descriptif, éventuellement sur la proposition du médecin-conseil en l'absence de certificat final :
• guérison : si aucune séquelle fonctionnelle n'est constatée (donc aucune IPP) ; elle peut être suivie ensuite d'une rechute ;
• consolidation : autrement dit, la fin des soins « actifs » (c'est-à-dire non susceptibles de modifier l'évolution des lésions) ; à l'aide du certificat médical, le médecin établit la liste des séquelles que présente le patient. Ce dernier devra passer, au plus tôt, une visite de reprise avec son médecin du travail, qui évaluera s'il peut retrouver son poste de travail ou, au contraire, s'il doit bénéficier d'un aménagement de son poste, voire d'un reclassement.
Si des soins d' « entretien » (à visée antalgique, par exemple) s'avèrent nécessaires, le médecin doit prescrire des soins postconsolidation. Ce protocole, qui sera cosigné par le médecin-conseil, précise les soins directement imputables à l'accident du travail ou à la maladie professionnelle, ainsi que la durée de traitement retenue. Pour ces soins, le patient continuera de bénéficier du tiers-payant.

2) Rechute

Après la guérison ou la consolidation, une rechute peut entraîner un traitement médical et, éventuellement, un arrêt de travail.

La rechute suppose un fait nouveau : soit une aggravation de la lésion initiale, soit l'apparition d'une nouvelle lésion résultant de l'accident du travail. Elle ne peut intervenir qu'après une guérison ou une consolidation.

Dès réception du certificat médical de rechute, la caisse d'assurance maladie adresse une « feuille d'accident du travail ou de maladie professionnelle » au malade. Après avis du médecin-conseil, elle adresse une notification de sa décision de prendre en charge ou non la rechute au titre de l'accident du travail.

3) Aggravation

La différence entre aggravation et rechute est sensible : un fait nouveau, un arrêt de travail ou une modification de traitement ne sont pas nécessaires pour parler d'aggravation. Mais elle permet la possibilité de révision du taux d'IPP.

4) Taux d'incapacité permanente

Si les séquelles du patient prennent un caractère permanent, le médecin-conseil pourra évaluer une incapacité permanente. Le patient peut alors percevoir le versement d'une rente ou d'un capital calculés à partir de son salaire.

Après la rédaction du certificat final de consolidation, le patient est convoqué par le service médical de sa caisse d'assurance maladie pour y être examiné par un médecin-conseil. Ce dernier rédige un rapport détaillé proposant un taux d'incapacité permanente, établi en fonction d'un barème indicatif d'invalidité, consultable sur le site Legifrance. Ce taux est établi en fonction de : la nature de la maladie du patient, son état général, son âge, ses aptitudes et qualifications professionnelles. La caisse d'assurance maladie du patient l'informe, par lettre recommandée avec accusé de réception, de son taux d'incapacité permanente et du montant qui lui sera versé, sous forme d'indemnité en capital ou de rente d'incapacité permanente.

Un double de ce courrier sera adresséà la caisse régionale d'assurance maladie et à l'employeur :
• indemnité en capital : si le taux d'incapacité permanente est inférieur à 10 %, la victime a le droit à une indemnité en capital. Son montant, fixé par décret, est forfaitaire et variable selon son taux d'incapacité ;
• indemnité sous forme de rente : si le taux d'incapacité permanente est supérieur ou égal à 10 %, la victime recevra une rente qui est fonction de son salaire.

Des dispositions spécifiques existent en fonction du taux d'incapacité permanente (> 66 ou 80 %).

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