4  -  Dyspnée laryngée de l’adulte

4 . 1  -  Diagnostic positif

4 . 1 . 1  -  Signes fonctionnels


La dyspnée inspiratoire peut s’installer sur un mode aigu ou plus souvent chronique. Elle est alors souvent précédée d’une période plus ou moins longue de dysphonie. Elle est accompagnée ou non d’un tirage sus-sternal, sus-claviculaire et d’un cornage.

D’autres signes ORL peuvent être associés (dysphagie, douleurs) en particulier dans les cancers.

4 . 1 . 2  -  Antécédents à rechercher

  • Un terrain alcoolotabagique oriente vers un cancer des voies aérodigestives supérieures (VADS).
  • La notion d’un cancer des VADS déjà traité fait rechercher une récidive ou une complication du traitement par œdème post-radique par exemple.
  • Notion d’un traumatisme laryngé ou laryngo-trachéal externe après accident de la voie publique ou surtout interne, iatrogène après intubation ou trachéotomie.
  • Notion d’une intervention cervicale ou thoracique récente.
  • Notion d’un contage infectieux, viral pouvant expliquer une paralysie laryngée bilatérale.

4 . 1 . 3  -  Bilan


Il faut rechercher une adénopathie cervicale ayant les caractères de malignité, c’est-à-dire dure, mobile ou fixée, non douloureuse, au niveau des groupes ganglionnaires cervicaux.

Un examen complet des voies aérodigestives supérieures est nécessaire, plus particulièrement centré sur la région pharyngolaryngée par une laryngoscopie indirecte, sur un patient vigile, au miroir ou par nasofibroscopie.

Cet examen est complété par une endoscopie sous anesthésie générale (panendoscopie aux tubes rigides comprenant une laryngoscopie directe, une hypopharynoscopie directe et une oesophagoscopie directe) à la fois diagnostique (visualiser une tumeur, pratiquer des biopsies, retrouver une sténose) et thérapeutique résection endoscopique d'une lésion).

L’imagerie par scanner et éventuellement l’IRM est importante pour visualiser l’extension en profondeur des lésions en cas de tumeur ou de sténose.

4 . 2  -  Diagnostic différentiel


Il se fait comme chez l’enfant avec la dyspnée expiratoire d’origine bronchopulmonaire et la dyspnée aux deux temps d’origine trachéale (dyspnée qui devient de plus en plus expiratoire plus l'atteinte trachéale est basse).

4 . 3  -  Diagnostic étiologique

4 . 3 . 1  -  Cancer du larynx ou pharyngolaryngé


Il s’agit classiquement d’un patient de la cinquantaine avec terrain alcoolotabagique ancien. Cependant, ces facteurs de risque peuvent être absents. La dyspnée a été précédée d’une phase assez longue de dysphonie et s’aggrave progressivement. D’autres signes ORL comme des douleurs, une dysphagie, une adénopathie cervicale, peuvent être associés.

La laryngoscopie indirecte au miroir ou par la nasofibroscopie permet de visualiser la tumeur, souvent bourgeonnante, et pouvant  immobilisée une ou deux cordes vocales. Le bilan est complété par une endoscopie avec biopsies et recherche d’une autre localisation néoplasique sur les voies aérodigestives supérieures (pan endoscopie).

L’extension en profondeur est recherchée par le scanner avec injection ou l’IRM. La recherche de métastases à distance se fait de façon systématique au niveau pulmonaire et hépatique par un scanner thoracique et une échographie hépatique (ou un bilan hépatique biologique complet). Elle est orientée par la clinique pour les autres sites. Une scintigraphie au FDG (5F-fluorodéoxyglucose) est faite en fonction de la disponibilité des centres, et est actuellement souvent couplée à des images tomodensitométriques (TEP-TDM), et complète les autres explorations.

4 . 3 . 2  -  Œdème laryngé


Il est le plus souvent post-radique et parfois à distance de l’irradiation cervicale pour cancer des voies aérodigestives supérieures. La dyspnée est de survenue progressive, le diagnostic est apporté par la laryngoscopie retrouvant soit :

  • un œdème diffus avec rétrécissement de la filière glottique ;
  • un œdème localisé au niveau des aryténoïdes et de l’épiglotte.

Il est nécessaire de pratiquer un bilan endoscopique sous anesthésie générale à la recherche d’une récidive ou de complications du traitement (nécrose). Cette endoscopie permet également le traitement de réduction de l’œdème, par exemple par laser (cloutage ou résection muqueuse hypertrophique).

Exceptionnellement, l’œdème laryngé peut être secondaire à une piqûre, une brûlure par caustique ou en rapport avec un œdème angioneurotique congénital par déficit du complément. Plus exceptionnellement, il s'agit d'une sarcoïdose laryngée (tuméfaction laryngée avec aspect d'œdème de la margelle laryngée). Parfois, il existe des tableaux d'inflammation laryngées avec un œdème de toute la margelle au cours d'infection (s'apparentant à une épiglottite de l'adulte).

4 . 3 . 3  -  Sténose laryngée ou laryngotrachéale posttraumatique


Il peut s’agir d’un traumatisme externe avec fracture du larynx insuffisamment ou tardivement traité. La dyspnée apparaît très rapidement et représente un signe de gravité.

Le plus souvent, la dyspnée est due à un traumatisme interne d’origine iatrogène après intubation en urgence, prolongée ou traumatisante, ou après trachéotomie.

La dyspnée survient alors progressivement, quelques jours ou semaines après ablation de la sonde d’intubation ou de la canule de trachéotomie.

La laryngoscopie indirecte par nasofibroscopie peut retrouver  une sténose glottique ou une atteinte cricoaryténoïdienne bilatérale avec une immobilité laryngée bilatérale.

Le bilan est complété par un scanner laryngotrachéal et une endoscopie sous anesthésie générale à la fois diagnostique et thérapeutique (laryngotrachéoscopie avec dilatation trachéale, parage des sténoses émergentes..), en prévenant le patient du risque de trachéotomie en cas de décompensation respiratoire.

4 . 3 . 4  -  Paralysies laryngées bilatérales


Elles peuvent se voir dans un contexte viral ou central avec paralysie bilatérale des cordes vocales en adduction, rétrécissant de façon importante la filière glottique (syndrome de Gerhard).

Elles peuvent être secondaires à un processus tumoral intéressant les deux nerfs laryngés inférieurs (nerfs laryngés caudaux) : tumeur thyroïdienne, œsophagienne ou médiastinale. Elles sont le plus souvent iatrogènes après chirurgie ayant lésé les nerfs laryngés inférieurs (nerfs laryngés caudaux)  ou les nerfs pneumogastriques : chirurgie thyroïdienne, œsophagienne ou vasculaire.

La dyspnée inspiratoire est importante, avec conservation de la voix. Il existe aussi des risques de fausses routes. L’examen laryngé retrouve une immobilité des deux cordes vocales en adduction, sans lésion pariétale.

4 . 3 . 5  -  Tumeurs bénignes du larynx


Elles sont rarement dyspnéïsantes et sont le plus souvent précédées d’une longue phase de dysphonie. La laryngoscopie peut retrouver un pseudo-myxome (laryngite hypertrophique oedémateuse secondaire au tabac), une lésion sous-muqueuse dure de type chondrome ou une papillomatose laryngée obstructive (aspect framboisé et bourgeonnant).

5/5