• Pré-requis et Objectifs
• Cours
  • Contenu
    • 1 - Physiopathologie - généralités
    • 2 - Rhinopharyngites
      • 2.1 - Étiologies
      • 2.2 - Diagnostic
      • 2.3 - Évolution spontanée
      • 2.4 - Traitement
      • 2.5 - Complications des rhinopharyngites
      • 2.6 - Diagnostic différentiel
      • 2.7 - Hypertrophie des végétations adénoïdes causant des rhinopharyngites à répétition
      • 2.8 - Autres facteurs favorisants les infections rhinopharyngées
    • 3 - Angines
      • 3.1 - Étiologie
      • 3.2 - Diagnostic clinique
      • 3.3 - Diagnostic microbiologique de SGA
      • 3.4 - Formes cliniques
        • 3 . 4 . 1 - Angines rouges (ou érythémateuses)
        • 3 . 4 . 2 - Angines blanches (ou érythémato-pultacées)
        • 3 . 4 . 3 - Angines pseudomembraneuses (ou à fausses membranes)
        • 3 . 4 . 4 - Angines ulcéreuses et nécrotiques
        • 3 . 4 . 5 - Angines vésiculeuses
        • 3 . 4 . 6 - Angines gangréneuses, nécrosantes
      • 3.5 - Traitement
      • 3.6 - Diagnostic différentiel des angines
    • 4 - Amygdalite chronique
      • 4.1 - Amygdalite chronique de l’enfant
      • 4.2 - Amygdalite chronique de l’adulte
    • 5 - Complications des infections amygdaliennes
      • 5.1 - Complications locales
        • 5 . 1 . 1 - Phlegmon péri-amygdalien
        • 5 . 1 . 2 - Infections péripharyngées
        • 5 . 1 . 3 - Adénite cervicale suppurative (ou adénophlegmon latérocervical)
      • 5.2 - Complications générales
        • 5 . 2 . 1 - Glomérulonéphrites aiguës
        • 5 . 2 . 2 - Rhumatisme articulaire aigu et syndromes poststreptococciques
    • 6 - Indications de l’amygdalectomie
      • 6.1 - Indications
      • 6.2 - Contre-indications
      • 6.3 - Complications
  • Points essentiels
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6  -  Indications de l’amygdalectomie

6 . 1  -  Indications

Les deux principales indications de l’amygdalectomie sont l’hypertrophie amygdalienne symptomatique et les infections amygdaliennes récidivantes.

• Hypertrophie amygdalienne
  • avec troubles respiratoires obstructifs : elle est l’apanage de l’enfant. Les enfants concernés ont moins de cinq ans le plus souvent. L’hypertrophie amygdalienne est  responsable de troubles respiratoires du sommeil. La forme la plus sévère de cette obstruction est appelée le syndrome d’apnées-hypopnées obstructives du sommeil (SAHOS). L’examen clinique doit mettre en évidence une hypertrophie du tissu lymphoïde pharyngé avec hypertrophie des amygdales palatines. La présence de signes nocturnes et/ou diurnes (Tableau ) doit être recherchée par l’interrogatoire des parents car ils peuvent être le témoin du trouble respiratoire. L’amygdalectomie (le plus souvent couplée à une adénoïdectomie) est le traitement de référence de l’obstruction des voies aériennes supérieures (VAS) de l’enfant durant le sommeil.
  • sans troubles respiratoires obstructifs : elle peut être à l’origine de troubles de la déglutition (dysphagie aux gros morceaux) ; de difficultés de phonation (voix oropharyngée) ; de troubles du développement orofacial liés à de grosses amygdales en position basses (retro-basilinguale). L’amygdalectomie est recommandée pour lever l’obstruction oropharyngée.

• Infections : hormis la pharyngite récidivante n’est pas une indication, l’amygdalectomie peut être proposée dans les situations suivantes :
  
  • angine récidivante : l’amygdalectomie peut être proposée en cas d’infections répétées avec au moins trois épisodes infectieux par an pendant trois ans ou cinq épisodes par an sur deux ans;
  • amygdalite chronique: signes inflammatoires locaux (douleurs pharyngées, halitose, aspect inflammatoire des amygdales) et régionaux (adénopathies cervicales) persistant au moins trois mois ne répondant pas au traitement médical;
  •  abcès péri-amygdalien récidivant ;
  • autres indications infectieuses plus rares: syndrome de Marshall ou fièvre périodique ; syndromes post-streptococciques des angines à SGA (exceptée la pathologie rénale post-streptococcique car l’efficacité de l’amygdalectomie dans cette indication n’est pas démontrée); angine aiguë dyspnéisante au décours d’une mononucléose infectieuse; amygdalectomie à chaud associée au drainage par voie endobuccale d’un abcès parapharyngé.

• Tuméfaction amygdalienne unilatérale : lorsqu’il existe une tuméfaction amygdalienne unilatérale suspecte de malignité (rapidement évolutive, présence d’adénopathies cervicales, odynophagie) l’amygdalectomie est indiquée sans délai pour réaliser les examens anatomo-pathologiques nécessaires.

6 . 2  -  Contre-indications

Il n’existe pas de contre-indication absolue à l’amygdalectomie.

Les contre-indications relatives doivent être examinées au cas par cas :

• les troubles de la coagulation peuvent être dépistés en général et ne sont pas une contre-indication lorsque la chirurgie est impérative ;
• les fentes palatines et les divisions sous-muqueuses doivent être recherchées cliniquement. Elles représentent une contre-indication relative à l’adénoïdectomie à cause du risque de décompensation d’une insuffisance vélaire potentielle masquée par l’hypertrophie adénoïdienne. Elles ne contre-indiquent pas l’amygdalectomie ;
• un état fébrile (température > 38 °C) reporte l’intervention de quelques jours.

Un terrain allergique et/ou un asthme préexistant ne constituent pas une contre-indication à l’amygdalectomie.

6 . 3  -  Complications

L’hémorragie : c’est la complication immédiate la plus fréquente de l’amygdalectomie. Les saignements précoces surviennent le plus souvent dans les six premières heures. Ce délai correspond au temps minimum de surveillance recommandé pour une intervention ambulatoire. Ce risque justifie une attention permanente et prolongée par l'examen minutieux et répété des loges amygdaliennes en postopératoire immédiat. L’hémorragie impose une reprise chirurgicale et une hospitalisation de l’enfant.

L’apparition d’une hémorragie retardée est également un risque. Elle justifie l’hospitalisation.

La dysphagie douloureuse : elle est fréquente et peut survenir malgré l’antalgie. Dans ce cas, un refus alimentaire est habituel et peut se compliquer d’une déshydratation chez l’enfant. Il est recommandé d’hospitaliser l’enfant pour réhydratation et pour équilibrer l’antalgie.

La persistance de l’obstruction respiratoire : Lorsque l’amygdalectomie a été réalisée pour traiter un trouble respiratoire obstructif, il est recommandé de vérifier la disparition des signes à distance de l’intervention. Lorsque les signes respiratoires persistent, la cause de l’obstruction doit être recherchée par un examen clinique complété par une nasofibroscopie. L’intérêt d’une poly-somnographie doit être discuté selon les résultats de l’examen clinique.