• Pré-requis et Objectifs
• Cours
  • Contenu
    • 1 - Diagnostic positif
      • 1.1 - Interrogatoire
      • 1.2 - Examen clinique
      • 1.3 - Examen ORL et cervicofacial
      • 1.4 - Des examens paracliniques sont demandés de façon systématique
      • 1.5 - Autres examens demandés en fonction des données de l'examen clinique et du bilan paraclinique minimum
    • 2 - Diagnostic étiologique et indications thérapeutiques
      • 2.1 - Adénopathies cervicales latérales
        • 2 . 1 . 1 - Adénopathies inflammatoires aiguës
        • 2 . 1 . 2 - Adénopathies inflammatoires subaiguës
          • 2 . 1 . 2 . 1 - Adénopathie séquellaire d’une inflammation de voisinage souvent traitée par des antibiotiques
          • 2 . 1 . 2 . 2 - Adénopathie tuberculeuse
          • 2 . 1 . 2 . 3 - Suppurations ganglionnaires cervicales à mycobactéries atypiques
          • 2 . 1 . 2 . 4 - Lymphogranulomatose bénigne d’inoculation ou maladie des griffes du chat
          • 2 . 1 . 2 . 5 - Mononucléose infectieuse
          • 2 . 1 . 2 . 6 - Toxoplasmose
          • 2 . 1 . 2 . 7 - Sarcoïdose
          • 2 . 1 . 2 . 8 - Lymphadénopathie du VIH
          • 2 . 1 . 2 . 9 - Syphilis
          • 2 . 1 . 2 . 10 - Autres
        • 2 . 1 . 3 - Adénopathies non inflammatoires
          • 2 . 1 . 3 . 1 - Région jugulo-carotidienne
          • 2 . 1 . 3 . 2 - Région sous-mandibulaire
          • 2 . 1 . 3 . 3 - Région sus-claviculaire
          • 2 . 1 . 3 . 4 - Régions spinales
      • 2.2 - Tuméfactions cervicales médianes
    • 3 - Diagnostic differentiel
    • 4 - Orientation diagnostique en presence d’une adenopathie cervicale (synthese)
  • Points essentiels
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• Annexes
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2  -  Diagnostic étiologique et indications thérapeutiques

Il est guidé par cinq critères :

• caractère inflammatoire ou non : tuméfaction chaude, tuméfaction inflammatoire subaiguë et tumeur froide ;
• l’âge : enfant, adulte jeune, adulte ;
• le siège ;
• la consistance ;
• la taille

2 . 1  -  Adénopathies cervicales latérales

Une tuméfaction cervicale latérale est dans 80 % des cas une adénopathie.

2 . 1 . 1  -  Adénopathies inflammatoires aiguës

Il s’agit presque toujours d’adénopathies : adénite ou adénophlegmon, exceptionnellement d’un kyste congénital surinfecté.

• La douleur est le signe de début puis la tuméfaction apparaît, le plus souvent unique et sous-angulo-maxillaire; elle est d'abord ferme puis fluctuante et rouge. La fistulisation peut survenir. 
• La porte d'entrée peut être dentaire, oropharyngée (amygdale surtout) ou rhinopharyngée (chez l’enfant), plus rarement cutanée.
• Le traitement est essentiellement médical : antibiotiques, antalgiques; les AINS sont à éviter. Un drainage chirurgical peut être nécessaire en cas d’abcédation.

2 . 1 . 2  -  Adénopathies inflammatoires subaiguës

Elles posent déjà des problèmes diagnostiques plus difficiles ; il s'agit surtout de ganglions peu douloureux, fermes, empâtés avec péri-adénite; ils peuvent évoluer avec des poussées itératives.

2 . 1 . 2 . 1  -  Adénopathie séquellaire d’une inflammation de voisinage souvent traitée par des antibiotiques

Il faut rechercher les circonstances d’installation brusque au cours d’un épisode inflammatoire, la porte d’entrée : gingivale, buccale ou dentaire, oropharyngée, une lésion du cuir chevelu.

2 . 1 . 2 . 2  -  Adénopathie tuberculeuse

Elle est fréquente chez le sujet jeune et surtout le migrant ; elle se voit parfois chez le sujet âgé (reviviscence tardive d’une tuberculose ganglionnaire cervicale). C’est une maladie locorégionale à forme de départ habituellement buccopharyngée mais l'examen ORL doit être obligatoirement complet, une localisation otologique ou nasale étant possible ; typiquement due à mycobactérie type Mycobacterium tuberculosis, son caractère locorégional explique parfois l’absence de toute autre atteinte tuberculeuse, en particulier pulmonaire qu'il faudra de principe rechercher.
Cliniquement, elle revêt parfois chez l’adulte l’aspect d’une masse volumineuse, polylobée d’aspect « pseudonéoplasique ». Le plus souvent, il s’agit de polyadénopathies cervicales unilatérales, de consistance inégale, volontiers sous-mandibulaires ou spinales. Elles peuvent prendre un aspect fluctuant, préfistulaire, alors hautement évocateur.
Le diagnostic repose sur :

• l’IDR qui n’est pas nécessairement très positive
• le prélèvement du pus de l’abcès froid fistulisé peut permettre d’identifier et de cultiver le bacille. Un diagnostic rapide peut être obtenu en PCR
• l'adénectomie avec examen histologique extamporané apportera la confirmation histologique (granulome gigantocellulaire à nécrose caséeuse centrale), mais l'étude bactériologique avec antibiogramme sur milieu de culture spécifique est impérative.

Le traitement médical sera prescrit après avoir réalisé le bilan d'extension de la maladie (radiographie pulmonaire, recherche de BK par tubages, recherche de BK dans les urines) (polychimiothérapie antituberculeuse pendant 6 mois). Il n’assure pas toujours la guérison et un curage ganglionnaire est parfois nécessaire.

2 . 1 . 2 . 3  -  Suppurations ganglionnaires cervicales à mycobactéries atypiques

Elles peuvent donner des tableaux très voisins de la tuberculose ganglionnaire. Mais elles frappent surtout des enfants très jeunes (1 à 2 ans). Les lésions peuvent provoquer plusieurs fistules. L’examen bactériologique direct ne peut les différencier du BK. Seules les cultures systématiques nécessitant parfois de nombreuses semaines permettent d’en faire le diagnostic. En pratique, il faut commencer à les traiter comme une tuberculose ganglionnaire, secondairement adaptée à l’antibiogramme, car certaines mycobactéries ne sont pas sensibles aux antituberculeux classiques : Mycobactérium avium intracellulare nécessite une association de clarithromycine, rifabutine et éthambutol. L’évolution rend parfois le traitement chirurgical nécessaire.

2 . 1 . 2 . 4  -  Lymphogranulomatose bénigne d’inoculation ou maladie des griffes du chat

Elle est due à Bartonella hensellae. Elle se caractérise par une adénopathie d’allure traînante, volumineuse, quelquefois suppurée.
Le diagnostic repose sur la recherche d’une porte d’entrée : griffures faciales ou cervicales par chat, ronce, rosiers ; l’existence d’une adénopathie axillaire et l’isolement du germe, la PCR ou la sérologie.
Le traitement fait appel aux macrolides, aux cyclines, aux fluoroquinolones ou à la rifampicine.

2 . 1 . 2 . 5  -  Mononucléose infectieuse

Elle est due au virus Epstein-Barr et atteint surtout les enfants et les sujets jeunes. Elle pose peu de problème diagnostique si l’adénopathie est concomitante d’une angine aiguë. Elle peut donner un tableau d’adénopathies cervicales chroniques, volontiers postérieures, spinales, associées à une asthénie et à une splénomégalie. La NFS met en évidence une inversion de la formule sanguine avec monocytose. Les sérologies MNI sont positives. Il n’y a pas de traitement spécifique. La corticothérapie peut être indiquée dans les formes aiguës très asthéniantes de l'adolescent et de l'adulte jeune.

2 . 1 . 2 . 6  -  Toxoplasmose

Elle est due à un parasite protozoaire (Toxoplasma gondii). Sur le plan clinique, c’est une polyadénopathie superficielle à prédominance postérieure (occipitale et spinale), indolore, de petite taille.
La numération formule sanguine montre parfois un syndrome mononucléosique avec une sérologie MNI négative ; le diagnostic est alors assuré par le dosage des IgM spécifiques et sa variation à 3 semaines qui indique une infection récente. La régression des adénopathies est spontanée, en plusieurs mois. La spiramycine est indiquée chez la femme enceinte.

2 . 1 . 2 . 7  -  Sarcoïdose

La maladie est exceptionnellement révélée par une adénopathie cervicale isolée ; il existe en règle générale d’autres localisations cutanées, pulmonaires, médiastinales, hépatospléniques, qu’il faut rechercher. Le diagnostic est évoqué notamment sur la négativité de l’IDR et l’histologie qui met en évidence un granulome épithélioïde gigantocellulaire sans caséum, ni BK.

2 . 1 . 2 . 8  -  Lymphadénopathie du VIH

C’est un des symptômes essentiels de début de cette infection, dont le diagnostic doit être évoqué devant toute adénopathie cervicale, notamment chez un sujet à risque. La sérologie HIV est positive. La TDM révèle souvent le caractère hypodense de ces adénopathies.

2 . 1 . 2 . 9  -  Syphilis

Rare, mais en recrudescence en association avec le VIH : l’adénopathie satellite d’un chancre oropharyngé régresse assez rapidement ; les polyadénopathies d’une syphilis secondaire s’intègrent dans un tableau de généralisation muqueuse et ganglionnaire : roséole, papulose. Le diagnostic est dans ce cas fait par les sérologies positives.

2 . 1 . 2 . 10  -  Autres

Enfin, d’autres étiologies beaucoup plus rares sont à noter : tularémie (Adénite cervicale secondaire à une morsure ou une griffure de lapin ou à une ingestion de produit de la chasse), rubéole , brucellose (La contamination directe représente 75% des cas. Elle peut s’effectuer par voie cutanée ou muqueuse (favorisée par des blessures ou des excoriations) lors de contacts avec des animaux malades, des carcasses, des produits d’avortement ou par contact accidentel avec des prélèvements dans un laboratoire. Elle peut aussi s’effectuer par ingestion de produits laitiers non pasteurisés ou de viande insuffisamment cuite. La contamination indirecte (25% des cas) est réalisée par l’ingestion de crudités souillées par du fumier, par des mains sales, par de la poussière de litière, dans une étable vide. La transmission interhumaine est exceptionnelle).