2  -  Rétinopathie hypertensive


Les premiers signes de rétinopathie hypertensive ne s’accompagnent pas de retentissement fonctionnel et l’acuité visuelle est donc le plus souvent normale.
Les signes oculaires de l’HTA ne sont présents qu’au cours des HTA sévères. La grande majorité des HTA modérées ou bénignes est indemne de manifestation ophtalmoscopique.
Il faut distinguer comme nous l’avons dit les signes liés à l’HTA proprement dite des signes liés à l’artériosclérose. Les classifications les plus récentes tiennent compte de ces distinctions alors que les plus anciennes regroupaient HTA et artériosclérose.
Le premier signe ophtalmoscopique de la rétinopathie hypertensive est la diminution de calibre artériel difficile à apprécier lorsqu’elle est diffuse.
Elle est plus apparente lorsqu’il s’agit de vasoconstriction focale. Les modifications de calibre artériel sont plus faciles à apprécier sur des clichés du fond d’oeil qu’à l’examen ophtalmoscopique ; ils sont réversibles avec le traitement de l’HTA.

En présence d’une HTA sévère, ou d’installation rapide, les capacités d’autorégulation sont dépassées :

  • la BHR est rompue. Cela se traduit cliniquement par des hémorragies rétiniennes superficielles , un oedème maculaire associé à des exsudats secs souvent de disposition stellaire dans la région maculaire, un oedème maculaire, un oedème papillaire .
  • l’occlusion des artérioles précapillaires est responsable de nodules cotonneux et d’ hémorragies rétiniennes profondes .

Les hémorragies sont de deux types :

  • en flammèches dans les couches superficielles, de disposition péripapillaire, elles traduisent la rupture de la barrière hémato rétinienne,
  • profondes, rondes, disposées sur toute la rétine, elles traduisent la présence d’infarctus rétiniens par occlusions artériolaires.

Les exsudats profonds (« exsudats secs ») sont liés à une rupture durable de la BHR et sont d’apparition plus tardive. Ils sont situés dans les couches profondes, au pôle postérieur ; dans la région périfovéolaire, leur disposition stellaire donne une image typique « d’étoile maculaire ».

Les nodules cotonneux, comme les hémorragies rétiniennes profondes, sont secondaires à des occlusions artériolaires responsables de l’accumulation dans les fibres optiques de matériel axoplasmique dont le transport actif est interrompu ; ils se présentent comme des lésions de petite taille, blanches, superficielles, d’aspet duveteux et à contours flous. Ils régressent en trois à quatre semaines avec le traitement de l’HTA.

L’oedème papillaire (OP) est l’élément principal du stade III de la classification de la rétinopathie hypertensive. Il est dû à une hypertension artérielle sévère, ou à une élévation rapide et importante de la TA. La papille est hyperhémiée, l’OP peut-être entouré d’hémorragies en flammèches et d’exsudats secs péripapillaires ou associé à des exsudats secs maculaires formant une étoile maculaire.
Au début, l’OP n’entraîne pas ou peu de modifications fonctionnelles en dehors d’un agrandissement de la tache aveugle. Si l’OP persiste, la papille devient atrophique et l’acuité visuelle chute.

Tous ces signes, non spécifiques lorsqu’ils sont isolés, sont très évocateurs d’HTA lorsqu’ils sont associés ; ils sont facilement identifiables, mais ne s’accompagnent habituellement pas de diminution d’acuité visuelle. Malgré la présence d’exsudats maculaires, un oedème maculaire symptomatique avec baisse d’acuité visuelle est rare.

Figure 1: Rétinopathie hypertensive de stade II
Présence aux deux yeux de nodules cotonneux, d’hémorragies en flammèches, ainsi qu’à l’oeil gauche d’exsudats profonds («exsudats secs») à disposition stellaire.
Figure 2 : Rétinopathie hypertensive de stade II
Présence de nodules cotonneux et d’hémorragies en flammèches.
Figure 3 : Rétinopathie hypertensive de stade III
Oedème papillaire et exsudats profonds formant une étoile maculaire.
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