2  -  Traitement


Le traitement est exclusivement chirurgical. Il n’existe actuellement aucun traitement médical préventif ni curatif de la cataracte, ni aucune mesure préventive efficace.

La chirurgie est effectuée en principe sous anesthésie topique, en chirurgie ambulatoire.

1. Type d’anesthésie

L'anesthésie peut être :

  • topique : instillation de collyre anesthésiant (tétracaïne) quelques minutes avant le geste chirurgical ;
  • locorégionale : injection péribulbaire, rétrobulbaire ou sous-ténonienne ;
  • générale : exceptionnelle.

2. Dilatation pupillaire

La chirurgie est toujours réalisée sous dilatation pupillaire maximale (instillation de collyre tropicamide et néosynéphrine) en préopératoire.

3. Chirurgie

La méthode de référence est l’extraction extracapsulaire automatique par phacoémulsification.

Ses principales étapes sont :

  • désinfection cutanée et des culs-de-sac conjonctivaux à la bétadine 5%;
  • incision tunnélisée de la cornée ;
  • ouverture de la capsule antérieure du cristallin sur 360° (capsulorrhexis) ;
  • hydrodissection des tissus cristalliniens ;
  • phacoémulsification du cristallin (ultrasons) qui consiste à retirer le contenu du sac cristallinien ;
  • mise en place de l’implant dans le sac cristallinien plié à travers l’incision cornéenne : l’implant se déplie une fois en place ;
  • suture de l’incision cornéenne par un fil (facultative si l’incision est autoétanche).

Un traitement par collyre anti-inflammatoire et antibiotique est prescrit pendant 1 mois et le patient est revu au moins deux fois dans le mois qui suit (à la première semaine puis au bout d’un mois).

Vidéo : Chirurgie de la cataracte

4. Correction optique de l’aphakie (absence de cristallin)

La mise en place d’un implant de chambre postérieure (figure 6) est le principal mode de correction de la puissance dioptrique du cristallin. Parfois, dans des circonstances particulières (rupture de la capsule postérieure ou cataracte traumatique), il est possible de mettre en place un implant de chambre antérieure.

Le choix de l’implant permet de corriger les troubles réfractifs du patient.

Les implants sphériques monofocaux qui corrigent uniquement les amétropies sphériques (l’hypermétropie ou la myopie)
Par exemple, un patient emmétrope se verra proposer un implant de 20 à 25 dioptries, un patient hypermétrope, un implant de plus forte puissance, un patient myope, un implant de puissance plus faible.

Les implants toriques permettent de corriger en même temps les amétropies sphériques (hypermétropie et myopie) et l’astigmatisme. Ils ont une composante cylindrique, et sont donc orientés. Il faut les positionner selon un certain axe lorsqu’on les met en place dans l’œil.

Avec ces deux  types d’implant, le patient perd la faculté d’accommoder et devra porter des lunettes en vision de près en post-opératoire

Les implants multifocaux permettent de corriger en même temps la vision de loin et la vision de près. Ils peuvent être sphériques purs ou toriques, et sont conçus pour focaliser différemment les objets vus à distance et les objets vus de près, le plus souvent grâce à une conception en forme de cercles concentriques à leur surface. Les implants multifocaux peuvent entraîner toutefois une perte de performance visuelle par rapport aux implants monofocaux.

Lorsque l’on ne peut pas mettre en place d’implant, il reste possible de corriger l’aphakie par lentilles de contact ou lunettes.

La correction par lentille de contact restitue des fonctions visuelles correctes mais a ses inconvénients propres liés à la manipulation et l’intolérance à long terme de la lentille (risque de complications : ulcère cornéen traumatique, abcès cornéen infectieux).

La correction par lunettes est possible à l’aide de verres très épais (souvent plus de 10 dioptries). De ce fait elle entraîne des aberrations optiques majeures, qui réduisent le champ visuel utile. Ce mode de correction  reste tout à fait exceptionnelle.

Figure 8 : Traitement chirurgical

5. Indications

L’indication opératoire dépend de la gêne fonctionnelle. On attend en général une baisse d’acuité visuelle à 5/10, mais il est possible d’opérer plus tôt en fonction des circonstances, de l’âge et de l’activité du patient. La récupération est rapide en l’absence d’autres pathologies et le patient pourra être équipé de sa nouvelle correction optique en moyenne 1 mois après la chirurgie.

6. Complications

Ce sont :

  • l’opacification de la capsule postérieure (cataracte secondaire) : elle survient chez près de 50 % des patients dans les 2 ans post-chirurgie. Elle correspond à une prolifération de cellules cristalliniennes résiduelles et aboutit à des opacités gênantes quand elles sont centrales. Elle se traduit par une baisse d’acuité visuelle progressive. Le traitement est réalisé par du laser Yag qui va permettre d’ouvrir cette capsule opacifiée ;
  • l’endophtalmie : infection intraoculaire sévère qui peut compromettre la fonction visuelle définitivement. Elle survient entre 2 et 7 jours post-chirurgie et doit être traitée rapidement par une antibiothérapie locale et générale en hospitalisation (estimée à une fréquence de 1 ‰) ;
  • le décollement de la rétine, plus fréquent en cas de rupture per-opératoire de la capsule postérieure, et chez les forts myopes ;
  • l’œdème maculaire (œdème d’Irvine Gass).
  • la kératite bulleuse (décompensation oedémateuse de la cornée).
Figure 9 : Perles d'Elschnig
Figure 10 : Capsule post-Yag
Figure 11 : Endophtalmie post-cataracte

Cataractes : étiologie

Cataracte sénile.

Cataractes traumatiques :

• cataracte contusive ;
• cataracte secondaire à un traumatisme perforant avec ou sans corps étranger intraoculaire (+++).

Cataractes « pathologiques » :

• cataractes consécutives à une pathologie oculaire (uvéite chronique) ;
• cataractes liées à une pathologie générale :
– cataractes métaboliques et endocriniennes : diabète +++,
– autres causes (maladie de Steinert, trisomie 21, etc.) ;
• cataractes iatrogènes :
– corticothérapie générale au long cours +++,
– radiothérapie.

Cataractes congénitales :

• cataractes par embryopathie (rubéole congénitale) ;
• cataractes héréditaires.

Texte de référence : traitement de la cataracte de l’adulte. ANAES 2000.

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