• Pré-requis et Objectifs
• Cours
  • Contenu
    • 1 - Diagnostiquer un ulcère de jambe
      • 1.1 - Interrogatoire et examen général
      • 1.2 - Examen local de l’ulcère
        • 1 . 2 . 1 - L’examen veineux
        • 1 . 2 . 2 - L’examen artériel
        • 1 . 2 . 3 - L’examen général du patient
        • 1 . 2 . 4 - Les ulcères d’origine non vasculaire
    • 2 - Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient
      • 2.1 - Soins locaux
        • 2 . 1 . 1 - Détersion
        • 2 . 1 . 2 - Bourgeonnement et épithélialisation
        • 2 . 1 . 3 - Greffes cutanées
        • 2 . 1 . 4 - Traitement des complications
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2  -  Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient

Le traitement local d'un ulcère de jambe ne peut être dissocié de la prise en charge de l'affection vasculaire qui l'a généré. En ce qui concerne l'ulcère d'origine veineuse en particulier, il est illusoire d'espérer la guérison pérenne sans supprimer le reflux pathologique. L’ulcère à composante artérielle nécessite une évaluation hémodynamique (écho-doppler, pression de cheville, pression d’orteil, TcpO2). En cas d’ischémie critique (pression de cheville ≤ 50 mmHg), la revascularisation est le seul moyen d’obtenir une cicatrisation. Chez le patient diabétique, la médiacalcose peut rendre ininterprétable la mesure de la pression systolique de cheville (artère incompressible), la pression du gros orteil permet de palier cet inconvénient.

Il n'y a pas de traitement unique dont l'application permettrait d'obtenir la cicatrisation d'un ulcère quel que soit son stade. Toute plaie possède une dynamique propre qui passe par des stades bien différenciés au cours du processus de guérison : stade fibrineux ou nécrotique, bourgeonnement, épidermisation.

DANS TOUS LES CAS : Il faut s’assurer que le patient est à jour de sa vaccination antitétanique. Dans le doute il ne faut pas hésiter à revacciner ! 60% des tétanos ont pour porte d'entrée un ulcère de jambe.

• Ulcère veineux

Le traitement préventif des ulcères nécessite une bonne prise en charge de la maladie thrombo-embolique et de l’insuffisance veineuse superficielle chronique avant la survenue de l’ulcère : compression élastique, échosclérothérapie, techniques endoveineuses ou chirurgie pour supprimer les reflux pathologiques superficiels.
Le traitement curatif de l’ulcère veineux
En cas de varices, c’est la compression qui aide à la guérison de l’ulcère, c’est la chirurgie et la sclérose qui permettent de prévenir la récidive. La greffe cutanée en pastille ou en filet est un moyen de réduire la durée de cicatrisation.

En cas de maladie post-thrombotique compression et avis spécialisé.
La compression est le traitement obligatoire de l’ulcère veineux. Il faut souvent utiliser une contention forte exerçant une pression supérieure à 21 mmHg (classe 3 ou 4). Selon le degré d’extension, de suintement de l’ulcère et la morphologie de la jambe, on utilisera des bas ou des bandes. En cas d’ulcère veineux survenant sur une artériopathie, la compression élastique devra être discutée et sera contre-indiquée si la pression systolique de cheville est inférieure à 70 mmHg.

• Angiodermite nécrotique

Le premier problème est d’assurer l’antalgie. On utilise les antalgiques de niveau 2 voire 3 (morphiniques). Au moment des soins, on utilise l’anesthésie locale et inhalée.
La greffe cutanée est souvent la meilleure solution antalgique et doit être envisagée précocement dès que la phase de détersion est achevée.

• Ulcère à composante artérielle

C’est une situation grave qui nécessite un bilan hémodynamique et d’imagerie au terme duquel une discussion médico-chirurgicale permet de porter les indications et de choisir les modalités d’une revascularisation.