• Pré-requis et Objectifs
• Cours
  • Contenu
    • 1 - Diagnostic positif
      • 1.1 - Reconnaître l'AOMI
      • 1.2 - Les formes cliniques d’AOMI
        • 1 . 2 . 1 - Asymptomatique
        • 1 . 2 . 2 - Ischémie d’effort
        • 1 . 2 . 3 - Ischémie critique
          • 1 . 2 . 3 . 1 - Explorations complémentaires en cas d’ischémie critique
          • 1 . 2 . 3 . 2 - Evaluation des Facteurs de risque cardio-vasculaires
          • 1 . 2 . 3 . 3 - Diagnostiquer l’extension de la maladie athéroscléreuse aux autres territoires
          • 1 . 2 . 3 . 4 - Diagnostic des formes particulières
    • 2 - Diagnostic différentiel : Eliminer ce qui n’est pas une AOMI
      • 2.1 - Eliminer les claudications et douleurs ne relevant pas d’une AOMI
      • 2.2 - Eliminer les troubles trophiques ne relevant pas d’une AOMI (cf item 137)
    • 3 - Traitement médical de l’AOMI
      • 3.1 - Revascularisation
      • 3.2 - Traitements associés en cas d’ischémie critique
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3  -  Traitement médical de l’AOMI

1- Le traitement médical réduit la morbi-mortalité cardio-vasculaire.

2- Il comporte toujours une correction des facteurs de risque présents :

• HTA (PA <140/80 mm Hg)
• Tabagisme : viser le sevrage complet
• Diabète : Equilibre glycémique (Hb1AC < 7%)
• Dyslipidémie : diététique adaptée, initiation ou adaptation posologique d’un traitement par statine (cible thérapeutique correspondant à un taux mesuré ou calculé de LDL-cholestérol < 1g/l).
• Réduction de l’excès pondéral

3- Le traitement médicamenteux à visée cardio-vasculaire

• Dans la majorité des cas, il est conseillé d’associer au long cours les trois familles thérapeutiques suivantes :
  • Un antiplaquettaire : aspirine 75 à 160 mg/J ; ou clopidogrel 75 mg/j.
  • Une statine (même en l’absence d’une dyslipidémie):
  • Un inhibiteur de l’enzyme de conversion (même en l’absence d’une hypertension) en première intention, un antagoniste de l’angiotensine II en deuxième intention.
  • A signaler que les statines et les IEC ont montré leur efficacité dans l’augmentation de la distance de marche chez le patient claudicant.
    

• L’AOMI isolée n’est pas une indication aux anticoagulants.
• Vaccin anti tétanique à jour
• En cas de coronaropathie, l’AOMI au stade d’ischémie d’effort, ne contre-indique pas le traitement bêtabloquant.

4- Participation à un programme d’éducation thérapeutique structuré

5- Réadaptation

Le traitement symptomatique de la claudication intermittente d'origine artérielle fait d'abord appel à un programme d'entraînement à la marche supervisé. La réadaptation vasculaire supervisée est un traitement efficace de la claudication intermittente, supérieur aux simples conseils de marche, et qui doit être proposé en première intention. Elle est réalisée en centre ou en ambulatoire, après évaluation de la tolérance coronarienne à l’effort, sur la base d’un programme personnalisé, supervisé et comportant une évaluation régulière par test de marche.

3 . 1  -  Revascularisation

• Claudication
  • Un traitement de revascularisation est proposé pour les claudications qui restent invalidantes après au moins 3 mois de traitement médical bien conduit.
  • Un geste de revascularisation plus précoce est discuté en cas de lésion proximale (aorto-iliaque ou fémorale commune) invalidante ou menaçante (lésion serrée sans collatéralité).
    

• Ischémie critique

L’objectif thérapeutique immédiat est le sauvetage du membre.
La prise en charge d'un patient suspect d'AOMI au stade d'ischémie critique nécessite une hospitalisation en milieu spécialisé permettant une expertise multidisciplinaire du fait des difficultés diagnostiques et thérapeutiques, ainsi que de la nécessité d'un environnement de soins infirmiers et de réadaptation spécialisés.

Compte tenu du risque majeur d'amputation, la revascularisation s'impose chaque fois qu'elle est possible, après évaluation de la balance bénéfices/risques (sauvetage du membre inférieur). Le choix entre traitement endovasculaire et chirurgie de revascularisation ouverte se discute en concertation multidisciplinaire, en fonction des lésions et de la faisabilité technique.

3 . 2  -  Traitements associés en cas d’ischémie critique

• Au stade de l’ischémie critique, le traitement médical est le complément nécessaire de la revascularisation. Il comprend notamment :

• la lutte contre la douleur avec des antalgiques de classe 2 ou 3;

• le contrôle de l’équilibre hémodynamique général (Pression artérielle systolique comprise entre 140 et 150 mm Hg), de l’état ventilatoire et de l’état nutritionnel ;
  

• la prévention de la maladie veineuse thrombo-embolique (HBPM), des escarres et des rétractions ;
  

• le contrôle des surinfections ;

• la prévention et l’élimination des complications iatrogènes.

• les prostaglandines :

Les perfusions de prostaglandines sont proposées en cas d'impossibilité de revascularisation ou d'insuffisance de résultat. En l’absence de preuve définitive de leur efficacité, leur prescription ne doit pas conduire à laisser passer le moment optimal d'une amputation.