Définition

L’AOMI est définie comme l’obstruction partielle ou totale d’une ou plusieurs artères destinées aux membres inférieurs. Nous traiterons ici uniquement de l’artériopathie d’origine athéroscléreuse. Cette dernière est une pathologie fréquente, qui représente l’expression locale d’une maladie générale dont le pronostic est conditionné par les complications cardiaques et cérébro-vasculaires, mettant en jeu le pronostic vital du patient. La mortalité à cinq ans d’un patient avec une AOMI est d’environ 30%, en majorité d’origine cardio-vasculaire. Vingt-cinq pour cent des patients décèderont à 10 ans par ailleurs de cancers.

L’expression des manifestations cliniques est variable. Historiquement Leriche et Fontaine ont proposé une classification en quatre stades cliniques. Celle-ci va de l’absence de symptôme clinique (stade I), à l’existence d’une claudication intermittente (stade II), à la présence de douleurs de décubitus (stade III) et à la constatation de troubles trophiques (stade IV).

Les formes asymptomatiques sont les plus fréquentes. Elles témoignent aussi d’un haut risque cardio-vasculaire. La prévalence de la maladie augmente avec l’âge, pour atteindre plus de 20% au delà de 70 ans. Elle est identique dans les deux sexes. La claudication intermittente, manifestation typique de l’ischémie d’effort, est plus fréquente chez l’homme. Tout artériopathe doit être considéré, jusqu’à preuve du contraire comme un patient polyvasculaire (≥ 2 localisations athéroscléreuses) : un artériopathe sur 4 mourra dans les 5 ans d’une pathologie coronaire ou cérébro-vasculaire.

La présence d’une AOMI, symptomatique ou non, impose la recherche des autres localisations de la maladie athéroscléreuse ainsi que de ses facteurs de risque.

1  -  Diagnostic positif

1 . 1  -  Reconnaître l'AOMI

Le diagnostic doit être évoqué chez un sujet présentant des facteurs de risque d’athérosclérose ou des antécédents cardio-vasculaires, qu’il présente ou pas des symptômes ou des signes d’appel à l’examen clinique.

L’interrogatoire est fondamental et recherche, outre les signes d’AOMI, des signes d’atteinte d’autres territoires artériels (ischémie coronaire, ischémie cérébrale, angor digestif, dysfonction érectile) et évalue les facteurs de risque cardio-vasculaires.

L’examen clinique vasculaire comporte systématiquement la palpation de tous les pouls, l’auscultation cardiaque et vasculaire à la recherche de souffles et la recherche d’anévrysmes abdominal et périphériques. La mesure de la pression artérielle est effectuée aux deux bras.

L’examen clinique doit comporter dans tous les cas le calcul de l’index de pression systolique.
L’index de pression systolique (IPS) à la cheville est l’outil indispensable, très spécifique, pour la prise en charge de l’AOMI. La mesure de l’IPS nécessite un appareil doppler continu et un appareil de mesure tensionnelle manuel à aiguille. Il est calculé à partir des mesures des pressions systoliques au niveau des artères pédieuses et tibiales postérieures, et la mesure de la pression systolique humérale bilatérale. L’IPS est le rapport entre la pression systolique à la cheville et pression systolique humérale [annexe 1]. La valeur seuil pour le diagnostic d'AOMI est 0,90. En dessous de ce seuil, le diagnostic est retenu. Plus l’IPS est bas, plus le retentissement de l’artériopathie est sévère. Au dessus de 1,4, la mesure témoigne d’une incompressibilité artérielle et d’un risque cardio-vasculaire élevé (sujet âgé, diabétique, insuffisant rénal chronique).

On réalise une mesure de pression au gros orteil. Un IPS < à 0,90 ou >1,40 est un marqueur de risque indépendant de morbidité et de mortalité par athérosclérose, que l’artériopathie soit symptomatique ou non. Un IPS normal au repos chez un patient symptomatique, n’élimine pas formellement l’AOMI mais en réduit la probabilité.

1 . 2  -  Les formes cliniques d’AOMI

1 . 2 . 1  -  Asymptomatique

C’est l’expression de l’AOMI la plus fréquente. Elle doit être systématiquement recherchée chez les personnes de plus de 50 ans en présence de facteurs de risque d’athérosclérose (notamment le diabétique, à partir de 40 ans), chez tous les sujets de plus de 70 ans, ou en cas d’antécédents cardio-vasculaires personnels.

Chez le sujet asymptomatique, le diagnostic d’AOMI repose sur l’examen clinique (abolition d’un pouls ou présence d’un souffle) et la mesure de l’IPS.
L’écho-doppler artériel permet de préciser la topographie des lésions et de dépister un anévrysme associé.

1 . 2 . 2  -  Ischémie d’effort

La manifestation classique de l’ischémie à l’effort est la claudication intermittente artérielle.
La claudication artérielle est caractérisée par une douleur à type de crampe qui survient progressivement au cours de la marche, dans un territoire musculaire précis, toujours le même pour le même patient. Cette douleur augmente avec la poursuite de l’effort de marche. Son intensité oblige le patient à s’arrêter. La douleur disparaît rapidement à l’arrêt de l’effort et réapparaît à sa reprise, après la même distance. On détermine ainsi une distance de marche.

La topographie de la douleur oriente vers le niveau lésionnel artériel, toujours situé en amont. Le mollet est le plus souvent concerné, correspondant typiquement à une lésion artérielle fémorale superficielle ou poplitée, mais parfois située plus haut. La claudication de la cuisse est plus rare, liée à une lésion iliaque ; la claudication fessière correspond à des lésions de l’artère iliaque interne ou commune.

Enfin, la claudication du pied, souvent atypique est toujours d’origine jambière. Une dysfonction érectile peut être associée en cas d’oblitération aorto-iliaque (syndrome de Leriche).
A côté de cette description typique de claudication d’effort il peut exister des manifestations atypiques qui ne doivent pas faire exclure le diagnostic d’AOMI. L’analyse sémiologique de ce symptôme peut être difficile : une activité physique insuffisante, par sédentarité ou du fait de pathologies associées (arthrose, canal lombaire étroit…), peut masquer l’ischémie d’effort. La distance de marche peut varier en fonction des conditions géographiques (terrain accidenté), météorologiques (froid et vent), ou physiologiques (période post-prandiale). Le seuil de perception de la douleur varie selon l’existence de pathologies associées (neuropathie diabétique), l’anxiété du patient vis-à-vis de sa maladie et le sexe (chez la femme la claudication est souvent masquée). Le mode d’installation de la claudication est habituellement progressif.
Examens complémentaires en cas de claudication artérielle.

Echo-doppler artériel
Cette méthode est à demander en première intention, car il permet d’obtenir des renseignements sur la morphologie des lésions (sténose, oblitération), leur topographie, leur retentissement hémodynamique (étude des vitesses circulatoires) et d’identifier des lésions menaçantes [annexe 2] et la collatéralité. Il doit être effectué de façon bilatérale et comparative, comprenant l’étude de l’aorte abdominale. Elle permet de planifier une éventuelle prise en charge chirurgicale conventionnelle ou endovasculaire.

Test de marche
Ce test est indiqué pour différencier les douleurs d’origine non vasculaire et objectiver la distance de marche.

Il s’agit d’un test standardisé sur tapis roulant, avec une vitesse de 3,2 km/h et une pente de 12%.
L’épreuve est poursuivie jusqu’à ce que la symptomatologie douloureuse oblige le patient à s’arrêter, ce qui correspond à la distance maximale de marche.

L’épreuve de marche est associée à la prise de mesures de pression à la cheville à l’état basal, à l’arrêt de l’effort et en récupération. La chute des pressions après l’effort confirme l’ischémie à l’effort.

Autres méthodes d’imagerie
A à ce stade une artériographie, un angioscanner ou une angio-RM sont effectués exclusivement en vue d’une éventuelle revascularisation, qui doit être discutée en concertation pluridisciplinaire.

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