• Pré-requis et Objectifs
• Cours
  • Contenu
    • 1 - Le corps utérin
      • 1.1 - La situation du fond utérin, la taille de l’utérus
      • 1.2 - La forme de l’utérus
      • 1.3 - La direction de l’utérus
      • 1.4 - L’épaisseur de la paroi
      • 1.5 - Sa consistance
      • 1.6 - Le poids de l’utérus
      • 1.7 - Les rapports
        • 1 . 7 . 1 - En avant
        • 1 . 7 . 2 - En arrière
        • 1 . 7 . 3 - En haut
        • 1 . 7 . 4 - Latéralement
      • 1.8 - Les ligaments utérins
        • 1 . 8 . 1 - Les ligaments ronds
        • 1 . 8 . 2 - Les ligaments utéro-sacrés
    • 2 - Le Segment Inférieur (SI)
      • 2.1 - Sa forme
      • 2.2 - Les limites
      • 2.3 - Les dimensions
      • 2.4 - La formation
      • 2.5 - Les rapports
        • 2 . 5 . 1 - En avant
        • 2 . 5 . 2 - En arrière
        • 2 . 5 . 3 - Latéralement
    • 3 - Le col de l'utérus
      • 3.1 - Situation et direction
      • 3.2 - Aspect et dimensions
      • 3.3 - Consistance du col utérin
      • 3.4 - L’état des orifices
    • 4 - La structure de l'utérus
      • 4.1 - Séreuse péritonéale et fascia segmentaire
      • 4.2 - Le myomètre
        • 4 . 2 . 1 - Le tissu conjonctif
        • 4 . 2 . 2 - Le tissu musculaire
      • 4.3 - La muqueuse de l’utérus
        • 4 . 3 . 1 - La muqueuse corporéale
        • 4 . 3 . 2 - La muqueuse segmentaire
        • 4 . 3 . 3 - La muqueuse cervicale
    • 5 - La vascularisation de l'utérus
      • 5.1 - Les artères
        • 5 . 1 . 1 - L’artère utérine
        • 5 . 1 . 2 - L'artère ovarique
        • 5 . 1 . 3 - L’artère funiculaire
        • 5 . 1 . 4 - Le débit utérin
      • 5.2 - Les veines de l’utérus
      • 5.3 - Les lymphatiques
    • 6 - L'innervation de l'utérus
    • 7 - Bibliographie
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• Annexes
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4  -  La structure de l'utérus

La structure de l’utérus se décrit en trois couches :

• une couche séreuse : le péritoine,
• une couche musculeuse : le myomètre,
• une couche muqueuse : l’endomètre.

4 . 1  -  Séreuse péritonéale et fascia segmentaire

• La séreuse péritonéale (périmétrium) devient plus épaisse et souple, en regard du segment inférieur, elle reste mince et bleutée ailleurs. Sous le péritoine pré-segmentaire existe un tissu aréolaire lâche, qui constitue le plan de clivage exsangue intervésico-segmentaire. Il s’œdémacie lorsque le travail se prolonge anormalement.
• Le fascia segmentaire est une lame fibreuse solide, d’aspect nacré, bien apparente sous le péritoine segmentaire. Solidaire du myomètre, sa dissociation de l’utérus est hémorragique.

4 . 2  -  Le myomètre

Le myomètre présente deux éléments constitutifs : le tissu conjonctif et le tissu musculaire.

4 . 2 . 1  -  Le tissu conjonctif

• Au niveau du corps utérin, le tissu conjonctif représente 40 à 50 % des constituants. L’accroissement global du tissu conjonctif est important pendant la grossesse et relève de l’augmentation de la synthèse du collagène. Les études d’ultracentrifugation ont montré un pourcentage élevé de molécules collagènes de type I, c’est-à-dire néoformées, soit 92 %. Les fibres élastiques se disposent principalement autour des vaisseaux.
• Au niveau du segment inférieur, le tissu conjonctif est moins dense, il se dissocie davantage des faisceaux musculaires ; d’où cette apparente « démusculation » du segment inférieur.
• Le tissu conjonctif, au niveau du col de l’utérus, est particulièrement abondant comme le col non gravide. Il représente 92 % des constituants.

4 . 2 . 2  -  Le tissu musculaire

• Les modifications histologiques : Les myofibres se multiplient pendant le premier quadrimestre, soit par hyperplasie, soit par métaplasie des fibroblastes ou des histiocytes. Elles s’hypertrophient tout au long de la grossesse. Leur longueur passe de 40 à 60 µ à 250 ou 500 µ en fin de grossesse, et leur largeur de 3 ou 5 µ à 5 ou 10 µ.

• Chaque faisceau musculaire constitue une unité anatomique fonctionnelle, formée de 20 à 100 myofibres lisses. Rubanés, aplatis ou cordiformes, ils sont séparés par le tissu conjonctif et s’organisent en couches. Ils sont unis les uns aux autres par de multiples anastomoses terminales ou latérales, qui expliqueraient la théorie des spirales imaginées par Goertler.

• Le corps utérin : Sa structure plexiforme comprend quatre couches plus apparentes que sur l’utérus non gravide :
  • la couche sous-séreuse, est mince, formée de faisceaux longitudinaux sur la ligne médiane et obliques latéralement. Ils convergent vers les trompes utérines et les ligaments utérins ;
  • la couche supra-vasculaire mince est constituée de faisceaux surtout circulaires ;
  • la couche vasculaire parcourue par un riche plexus veineux est d’aspect plexiforme. Ces faisceaux adhèrent aux vaisseaux et, lors de la contraction de l’utérus, la lumière des vaisseaux s’efface. Remarque : Lorsque les contractions sont trop intenses, elles entraînent une diminution du débit myométrial qui peut être préjudiciable aux échanges materno-fœtaux. Ce dispositif réduit l’hémorragie de la délivrance normale. Ces anneaux musculaires permettent le phénomène de ligature vivante de PINARD.
  • la couche sous-muqueuse comprend des faisceaux circulaires, essentiellement.

• Au niveau du segment inférieur, les couches sous-séreuse et vasculaire sont pratiquement inexistantes.

• Au niveau du col :
  
  • La portion supra-vaginale du col suit l’évolution du segment inférieur ;
  • La portion vaginale du col présente des faisceaux musculaires peu nombreux situés surtout dans la partie supérieure de sa couche superficielle. Ils sont semblables à ceux d’un utérus non gravide.

Figure 6 : Couche sous-séreuse de l’utérus gravide

Source : UVMaF

4 . 3  -  La muqueuse de l’utérus

4 . 3 . 1  -  La muqueuse corporéale

Au moment de la nidation, l’endomètre est épais. Il continue à s’hypertrophier et prend le nom de caduque ou décidua.

• Les glandes s’allongent, se pelotonnent et se dilatent.

• Les vaisseaux sont considérablement congestionnés.

• Dans le stroma conjonctif œdémacié de la zone compacte apparaissent de grosses cellules déciduales.

• La caduque comprend trois parties :
  • la caduque pariétale, formée de toute la partie de la muqueuse dans laquelle le conceptus n’est pas logé ;
  • la caduque capsulaire, également ,ommée caduque ovulaire ou réfléchie, qui correspond à la muqueuse recouvrant le conceptus saillant dans la cavité utérine. Dès la fin du premier trimestre de la grossesse, elle s’amincit et vient au contact de la décidua pariétale pour s’accoler ;
  • la caduque basale, située entre le conceptus et le myomètre, constituera le placenta maternel.

4 . 3 . 2  -  La muqueuse segmentaire

La muqueuse segmentaire est moins épaisse et moins différenciée que celle du corps utérin.

4 . 3 . 3  -  La muqueuse cervicale

La muqueuse cervicale ne subit pas de transformation déciduale, mais présente une hypervascularisation qui peut provoquer une hémorragie des lésions préexistantes.
Ses glandes subissent une prolifération importante et sécrètent abondamment un mucus qui forme un conglomérat gélatineux extrêmement adhérent : le bouchon muqueux.