• Pré-requis et Objectifs
• Cours
  • Contenu
    • 1 - La présentation de la face
      • 1.1 - Introduction
      • 1.2 - Étiologies
      • 1.3 - Diagnostic
      • 1.4 - Mécanisme de l’accouchement [5]
        • 1 . 4 . 1 - Accommodation
        • 1 . 4 . 2 - Rotation sus-pelvienne et descente
        • 1 . 4 . 3 - Dégagement
      • 1.5 - Conduite à tenir pendant le travail et l’accouchement
    • 2 - La présentation du bregma
      • 2.1 - Introduction
      • 2.2 - Étiologies
      • 2.3 - Diagnostic
      • 2.4 - Mécanique obstétricale et conduite à tenir
        • 2 . 4 . 1 - Mécanique obstétricale
        • 2 . 4 . 2 - Conduite à tenir
    • 3 - Le front
      • 3.1 - Introduction
      • 3.2 - Etiologie
      • 3.3 - Diagnostic
      • 3.4 - La mécanique obstétricale
      • 3.5 - Conduite à tenir
    • 4 - Les présentations transversales et obliques
      • 4.1 - Définition
      • 4.2 - Etiologie
      • 4.3 - Diagnostic
        • 4 . 3 . 1 - Examen abdominal :
        • 4 . 3 . 2 - Auscultation :
        • 4 . 3 . 3 - Toucher vaginal 
        • 4 . 3 . 4 - Echographie
      • 4.4 - Conduite à tenir
        • 4 . 4 . 1 - Pendant la grossesse
        • 4 . 4 . 2 - Pendant le travail
      • 4.5 - L'épaule négligée
    • 5 - Bibliographie
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4  -  Les présentations transversales et obliques

4 . 1  -  Définition

On parle de présentation transversale ou oblique quand l'axe du fœtus et du bassin sont perpendiculaires.

Selon la position du fœtus on distingue :

→  Les présentations transverses :

•   Le fœtus est en position perpendiculaire à l'axe du bassin.

Figure 11 : Position transversale dorso antérieure ① et dorso postérieure ②

→  Les présentations obliques :

• Le siège du fœtus siège dans l'une des deux fosses iliaques
• Le flanc du fœtus est en regard du DS

Figure 12 : Position oblique avec siège dans la fosse iliaque ③ et avec tête dans la fosse iliaque ④

→ Les présentations de l'épaule :

• Il s'agit d'une présentation oblique
• La tête du fœtus siège dans l'une des deux fosses iliaques
• Le moignon de l'épaule est en regard du détroit supérieur (DS)

Figure 13 : Présentation de l'épaule : dos antérieur

Ces présentations sont rares, elles représentent 0,2 à 0,3% des accouchements.

Les repères de ces présentations sont l'épaule (ou acromion) et le dos.

- Epaule droite dorso- antérieure
- Epaule gauche dorso-antérieure
- Epaule droite dorso-postérieure
- Epaule gauche dorso-postérieure

4 . 2  -  Etiologie

Il s’agit d’un défaut d’accommodation.

La cause principale est la grande multiparité par relâchement des parois utérines et de la paroi abdominale.

Les autres causes sont :

• Obstacle prævia : placenta ou fibrome
• Grossesse gémellaire,
• Malformations fœtales dont anencéphalie et hydrocéphalie,
• Hydramnios,
• Grande prématurité,
• Disproportions foeto-pelviennes,
• Utérus malformé ou déformé par un fibrome.

4 . 3  -  Diagnostic

4 . 3 . 1  -  Examen abdominal :

• L'utérus présente un grand axe transversal.
• La hauteur utérine est inférieure à la normale pour le terme.
• La palpation des pôles supérieur et inférieur de l’utérus ne retrouve ni la tête ni le siège
• La tête est retrouvée dans un des flancs maternels, le siège dans l’autre flanc.

4 . 3 . 2  -  Auscultation :

Les bruits du cœur sont retrouvés dans la région sous-ombilicale.

4 . 3 . 3  -  Toucher vaginal 

• Pendant la grossesse : l’excavation est vide.

• Pendant le travail avec membranes intactes :
  • Poche des eaux volumineuse saillante,
  • La recherche des repères fœtaux manque de précision.

• Pendant le travail avec membranes rompues :
  • Perception du moignon de l’épaule et sa pyramide osseuse : l’acromion
  • Perception du creux axillaire dont le fond est dans la direction de la tête fœtale:
  • Dans certains cas le membre supérieur pend dans l’excavation et peut apparaître à la vulve.

4 . 3 . 4  -  Echographie

L'échographie confirme la position de la tête fœtale mais elle permet surtout la recherche de l'étiologie, les signes cliniques étant suffisamment évocateurs pour le diagnostic de la présentation.

4 . 4  -  Conduite à tenir

La version spontanée d’une position transversale est exceptionnelle, elle peut s’observer dans les positions obliques.

L'accouchement du fœtus "conduplicato corpore" c’est à « dire plié en deux », se rencontre quelque fois si le fœtus est de petite taille et mort-macéré.

4 . 4 . 1  -  Pendant la grossesse

• Surveillance de la présentation le dernier mois de grossesse
• Eliminer une anomalie fœtale en cas de présentation oblique ou transversale ou un obstacle prævia
• Version par manœuvre externe (VME) en l’absence de contre-indication vers 38 semaines d'aménorrhée (SA) suivie d’un déclenchement du travail si la version est réussie ou par une césarienne si elle échoue
• Césarienne d’emblée s’il existe un obstacle prævia ou une disproportion foeto-pelvienne.

4 . 4 . 2  -  Pendant le travail

• Césarienne si singleton
• Version par manœuvre interne (VMI) si fœtus non viable (pour certaines équipes).
• En cas de présentation transverse sur 2^ème jumeau : il existe trois possibilités :
  
  • Version par manœuvre interne  avant la rupture de la 2^ème poche des eaux en cas de grossesse bi amniotique
  • Version suivie d'une grande extraction après rupture des membranes
  • Césarienne sur le deuxième jumeau.

4 . 5  -  L'épaule négligée

L’épaule négligée ne se voit que chez les femmes amenées en urgence dans cette situation. Il s’agit plutôt d’épaule méconnue.

En effet pour que l’épaule soit négligée, il faut 3 conditions formelles :

• la femme doit être en travail,
• l’œuf doit être ouvert,
• l’utérus doit être plus ou moins rétracté.

Figure 14 : Epaule négligée