• Pré-requis et Objectifs
• Cours
  • Contenu
    • 1 - La présentation de la face
      • 1.1 - Introduction
      • 1.2 - Étiologies
      • 1.3 - Diagnostic
      • 1.4 - Mécanisme de l’accouchement [5]
        • 1 . 4 . 1 - Accommodation
        • 1 . 4 . 2 - Rotation sus-pelvienne et descente
        • 1 . 4 . 3 - Dégagement
      • 1.5 - Conduite à tenir pendant le travail et l’accouchement
    • 2 - La présentation du bregma
      • 2.1 - Introduction
      • 2.2 - Étiologies
      • 2.3 - Diagnostic
      • 2.4 - Mécanique obstétricale et conduite à tenir
        • 2 . 4 . 1 - Mécanique obstétricale
        • 2 . 4 . 2 - Conduite à tenir
    • 3 - Le front
      • 3.1 - Introduction
      • 3.2 - Etiologie
      • 3.3 - Diagnostic
      • 3.4 - La mécanique obstétricale
      • 3.5 - Conduite à tenir
    • 4 - Les présentations transversales et obliques
      • 4.1 - Définition
      • 4.2 - Etiologie
      • 4.3 - Diagnostic
        • 4 . 3 . 1 - Examen abdominal :
        • 4 . 3 . 2 - Auscultation :
        • 4 . 3 . 3 - Toucher vaginal 
        • 4 . 3 . 4 - Echographie
      • 4.4 - Conduite à tenir
        • 4 . 4 . 1 - Pendant la grossesse
        • 4 . 4 . 2 - Pendant le travail
      • 4.5 - L'épaule négligée
    • 5 - Bibliographie
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1 . 4  -  Mécanisme de l’accouchement [5]

1 . 4 . 1  -  Accommodation

L’orientation de la présentation se fait dans un diamètre oblique, dans les 2/3 des cas dans le diamètre oblique gauche.

L’amoindrissement se fait par hyper déflexion de la tête favorisée par la butée de l’occiput contre la margelle du bassin. Le diamètre ainsi présenté est le sous-mento-bregmatique (9,5 cm), puis le diamètre présterno-syncitial (13,5 cm à 15 cm) empêche la progression de la tête. Le diamètre sous-mento-bregmatique est à priori très favorable mais rapidement se présente le diamètre suivant le présterno-syncitial (aussi appelé diamètre de "solidarisation"), qui lui est incompatible avec les dimensions du bassin.

Figure 4 : Hyper déflexion de la tête fœtale

1 . 4 . 2  -  Rotation sus-pelvienne et descente

Pour que l’accouchement soit possible, il va falloir une désolidarisation de la tête et du tronc qui ne fait que dans les variétés antérieures.

Le menton doit obligatoirement tourner en avant de 45° pour les variétés antérieures et de 135° pour les variétés postérieures, pour une terminaison de l’accouchement par voie basse. Le menton est alors sous la symphyse pubienne.

Figure 5 : Rotation de 45° vers l'avant dans une présentation en MIDA

L’occiput se trouve dans la concavité sacrée, la tête peut se désolidariser du tronc par élongation du cou et ainsi descendre dans le bassin.

Figure 6 : Rotation du menton vers l'avant

Si le menton tourne en postérieur, il va buter sur le sacrum, la distance à parcourir pour se dégager est supérieure à l’élongation du cou du fœtus. La rotation en avant est donc indispensable dans le cas contraire, le fœtus s’enclave.

Figure 7 : Enclavement de la tête fœtale

1 . 4 . 3  -  Dégagement

Le dégagement de la tête fœtale se fait par flexion autour de la symphyse pubienne, le sous-menton se fixant au sous-pubis laissant apparaitre à la vulve successivement, la bouche, le nez, le front et l'occiput. Quand le sous-occiput arrive à la commissure postérieure de la vulve, la tête effectue une déflexion et se dégage totalement. Pendant le dégagement, le "balayage" du périnée est très important, le périnée est très sollicité.

Figure 8 : Dégagement de la tête fœtale en présentation de la face [2]

La suite de l’accouchement est sans particularités.

1 . 5  -  Conduite à tenir pendant le travail et l’accouchement

• Le diagnostic doit être précoce, les conditions locales (bassin, poids fœtal) doivent être normales pour accepter la voie basse.
• Une césarienne est indiquée en cas de disproportion foeto-pelvienne, bassin rétréci, obstacle prævia ou de malformations fœtales à l’échographie.
• Il ne faut pas réaliser de manœuvre intempestive pour tenter d’obtenir une présentation du sommet.
• Le toucher vaginal doit être prudent pour ne pas être traumatique pour la face (notamment les yeux), la poche des eaux est conservée au maximum et il faut surveiller que le menton tourne en avant.
• Une variété postérieure persistante relève de la réalisation d’une césarienne afin d’éviter l’enclavement.
• La durée du travail est classiquement plus longue et en particulier dans les variétés mento-postérieures mais ceci est discuté. En effet beaucoup d'auteurs considèrent qu’en l’absence de disproportion fœtopelvienne, la durée de travail doit être normale.
• L’utilisation d’ocytocine est discutée : Elle est contre-indiquée pour certain en raison du risque de rupture utérine et conseillée pour d’autre en cas de dilatation "trainante" par manque de contractions utérines,
• Après le dégagement du menton, il faut fléchir la tête et freiner le dégagement de l’occiput afin de protéger le périnée. Le dégagement de l’occiput ne soit pas trop rapide.
• Le nouveau-né présente un aspect caractéristique qui disparaît dans les 24-48 heures : face tuméfiée, hyper extension du cou, lordose dorsale haute, opisthotonos, cri rauque. Il peut également avoir transitoirement des troubles de la déglutition. Attention, l’hyper extension de la tête peut ralentir l’adaptation à la naissance. Il faut ne pas hésiter à aider le nouveau-né en le positionnant pour libérer les voies aériennes supérieures.