2  -  La présentation du siège

2 . 1  -  Généralités :

En situation d’urgence, lors d’un accouchement imminent, la sage-femme peut être obligée de pratiquer seule des manœuvres pour abréger l’expulsion du fœtus se présentant par le siège.

Il ne faut jamais oublier que l’accouchement en présentation du siège est réputé à risque de dystocie. En faire le diagnostic le plus tôt possible est l’idéal.

Les manœuvres ne s’improvisent pas, elles doivent être parfaitement connues de la sage-femme. Il est important d'éviter d'effectuer des manœuvres inadéquates sources des dystocies provoquées.

Quelques principes généraux sont à respecter quelle que soit les manœuvres utilisées, soit :

  • Toute traction intempestive et précoce entraîne :
    • Un relèvement des bras.
    • Une déflexion de la tête fœtale.
  • Ne pas faire pousser la patiente en dehors des contractions utérines.
  • Toujours respecter l’axe ombilico-coccygien.

La connaissance parfaite du mécanisme obstétrical de l'expulsion du fœtus en présentation du siège est un préalable aux éventuelles manœuvres.

2 . 2  -  Méthode de VERMELIN

La méthode de VERMELIN consiste à une expectative tout au long de l'expulsion du fœtus quel que soit le type de présentation : siège complet ou siège décomplété.

Figure 25 :
Figure 26 :

Il s'agit ici d'une expulsion spontanée sous l'effet des efforts expulsifs de la mère. Lors de son expulsion, le siège est simplement soutenu par les mains de l'opérateur à défaut d'avoir une table plus basse que la table d'accouchement pour le recevoir. La tête se dégage spontanément en flexion.

2 . 3  -  Manœuvre de BRACHT

2 . 3 . 1  -  Indication

Elle est une aide au dégagement de la tête fœtale quand celle-ci est descendue en partie basse.

2 . 3 . 2  -  Technique

  • Le siège se dégage.
  • Les épaules se dégagent jusqu’à la pointe des omoplates.
  • La tête est en partie basse : le sous-occiput est sous la symphyse.
  • Aucune traction n’est utilisée.
  • La manœuvre doit être réalisée avec douceur.

Il s'agit de retourner le fœtus sur le ventre de sa mère en le saisissant par les membres inférieurs : ①

  • Les pouces de l'opérateur sont placés sur la face interne des cuisses.
  • Les autres doigts sont sur les fesses.
  • Il faut accompagner le retournement progressif du fœtus.
  • Le dos fœtal prend contact avec le ventre maternel.
  • La nuque pivote autour de la symphyse et la tête se dégage en déflexion.
Figure 27 :
Figure 28 :
Figure 29 :

Si l'enfant est prématuré il est possible de le saisir par le siège en repliant les membres inférieurs sur l'abdomen pour éviter toute compression de l'abdomen. ②

2 . 4  -  Manœuvre de MAURICEAU

2 . 4 . 1  -  Indications

La manœuvre de MAURICEAU est réservée à l'extraction de la tête fœtale partiellement défléchie et retenue au niveau du Détroit Moyen.
L'objectif est de compléter la flexion de la tête afin de pouvoir l'orienter si nécessaire et la faire descendre dans l'excavation et la dégager à la vulve en flexion.
Certaines équipes préfèrent utiliser le forceps pour l'extraction de la tête dernière.

2 . 4 . 2  -  Technique

  • Les membres inférieurs du fœtus et le siège se dégagent spontanément sous l'effet des efforts expulsifs de la mère.
  • Le dos et les épaules se dégagent à la vulve jusqu'à ce que la pointe des omoplates soient visibles, la tête est alors située dans l’excavation.
  • L'enfant est placé à cheval sur l’avant-bras  de l'opérateur.
  • L’index et le médius de la main ventrale de l'opérateur sont placés dans la bouche de l'enfant jusqu’à la base de la langue. Attention à ne pas appuyer sur le bord du maxillaire inférieur.
  • L’index et le médius de l’autre main sont de chaque côté du cou pour faciliter la traction du fœtus. Attention à ne pas prendre appui sur les clavicules.
  •  La manœuvre se décompose en 2 temps
    • Effectuer une flexion de la tête par appui sur la base de la langue puis, si la tête est orientée dans un diamètre oblique, il faut effectuer une rotation de la tête pour l'amener dans le diamètre antéro-postérieur avec l'occiput sous la symphyse.①
    • Ensuite on exerce une traction du fœtus, dans l’axe ombilico coccygien +++, pour amener le sous-occiput sous le bord inférieur de la symphyse. ②
  • Relèvement progressif du fœtus tête fléchie. ③
  •  La tête formant bloc avec le corps du fœtus se dégage fléchie à la vulve. ④
Figure 30 :
① Flexion, orientation traction    
Figure 31 :
② Sous occiput sous la symphyse pubienne
Figure 32 :
③ Relèvement progressif
Figure 33

Quand la face apparait à la vulve, certains auteurs terminent le dégagement de la tête par une manœuvre de BRACHT, la tête se dégage alors en position défléchie et non plus fléchie. On parle alors de manœuvre de BRACHT-MAURICEAU.

2 . 5  -  Manœuvre de LOVSET

2 . 5 . 1  -  Indication

Cette manœuvre permet d'extraire l'enfant, sans risque de relèvement des bras, alors que les pointes des omoplates ne sont pas encore visibles ou si celles-ci commencent à s'écarter.
Certaines équipes l'utilisent à titre systématique pour réduire le temps d'expulsion.

2 . 5 . 2  -  Technique

Il s'agit d'une manœuvre de double rotation qui s'effectue alors que les épaules sont au niveau du Détroit Supérieur.
Avant de commencer la manœuvre de double rotation de 180°, il faut orienter le diamètre bi-acromial dans l'axe antéro-postérieur, s'il ne l'est déjà pas.
Il faut également effectuer une anse au cordon ②
Le fœtus est saisi par le bassin entouré d’un champ, les 2 pouces de l’opérateur sont placés sur le sacrum, les 2ème  et 3ème doigts sur l’aile iliaque ①

Figure 34 :
Figure 35 :
Figure 36 :

2 . 5 . 2 . 1  -  1er temps : l'accouchement des épaules :

Quand les épaules sont dans l'axe antéro-postérieur, l'anse au cordon étant faite, l'opérateur effectue une 1ère rotation de 180° en ayant soin de garder le dos en avant.

Figure 37 :
Figure 38 :

Cette rotation permet le dégagement à la vulve de l'épaule qui était initialement en position postérieure.③

Figure 39 :
Figure 40 :

Le premier bras peut être abaissé avec un doigt glissé le long de l'humérus jusqu'au pli du coude.④

Figure 41 :
Figure 42 :

Une deuxième rotation de 180° en gardant toujours le dos en avant va permettre le dégagement du deuxième bras spontanément ou avec un accompagnement comme pour le premier bras⑤ +/- ⑥.

Figure 43 :
Figure 44 :

2 . 5 . 2 . 2  -  2ème temps : l'accouchement de la tête :

Si la tête est bien fléchie l'opérateur effectue une manœuvre de BRACHT
Si la tête est mal fléchie l'opérateur effectue une manœuvre de MAURICEAU, certains obstétriciens préfèrent le forceps sur tête dernière.

2 . 6  -  Les autres manœuvres

2 . 6 . 1  -  Manœuvre de SUZOR

Cette manœuvre ressemble à la manœuvre de LOVSET mais avec une seule rotation de 180°.
Quand l'opérateur oriente les épaules dans l'axe antéro-postérieur et amène l'épaule antérieure sous la symphyse pubienne, celle-ci se dégage immédiatement.
L'opérateur n'effectue donc qu'une seule rotation de 180° pour dégager le bras postérieur.
Le dégagement de la tête fœtale se fait avec une manœuvre de BRACHT ou de MAURICEAU.

2 . 6 . 2  -  Manœuvre de KRISTELLAR

Il s'agit de la même procédure que la manœuvre de BRACHT mais accompagnée d'une pression sus-pubienne effectuée par un aide sur le sommet du crâne fœtal.

Figure 45 : Manœuvre de KRISTELLAR

2 . 6 . 3  -  Manœuvre de MAURICEAU-SMELLIE-VEIT

Il s'agit de la procédure que la manœuvre de MAURICEAU mais complétée par une pression sus-pubienne sur le sommet du crâne fœtal.

Figure 46 : Manœuvre de MAURICEAU-SMELIE-VEIT

2 . 6 . 4  -  Manœuvre de DEMELIN

Il s'agit d'une manœuvre difficile qui permet d'extraire un fœtus dont les deux bras sont relevés au-dessus du Détroit Supérieur. Actuellement l'extraction par césarienne sera préférée à cette manœuvre.
L'objectif de la manœuvre est d'abaisser en premier le bras postérieur retenu au-dessus du DS.
Pour abaisser le bras postérieur l'opérateur va devoir introduire la main jusqu'au niveau du DS. Il faut :

  • Prendre la main homologue au bras fœtal (main droite pour le bras droit et main gauche pour le bras gauche)
  • Introduire la main dans la concavité sacrée ①
  • Placer le pouce dans le creux axillaire, l’index et le médius, en attelle le long de l’humérus ②
  • Abaisser le bras toujours vers l'avant du fœtus devant la face. On dit que l'on "mouche le fœtus". Le bras postérieur se dégage à la vulve.
  • Si le bras antérieur ne descend pas de lui-même, effectuer une rotation de 180° au tronc fœtal et abaisser le bras antérieur devenu postérieur comme décrit précédemment

Il est parfois nécessaire de terminer par une manœuvre de MAURICEAU pour le dégagement de la tête quand celle-ci est retenue au Détroit Moyen.

Figure 47 :
① Manœuvre de DEMELIN [6]             
Figure 48 :
②Manœuvre de DEMELIN

2 . 7  -  Conduite de l'accouchement en présentation du siège (rappels)

Lors de l'accouchement inopiné en présentation du siège, les recommandations pour l'accouchement par le siège doivent être suivies au plus prés. Nous retiendrons :

  • Calme pour la sage-femme, pour la patiente.
  • Asepsie rigoureuse.
  • Patiente bien installée.
  • Absence de toute manœuvre jusqu’à l’apparition de la pointe des omoplates.
  • Gestes doux.
  • Prendre appui sur des zones fœtales peu fragiles.
  • L'épisiotomie n'est pas systématique. Sa réalisation est fonction de l'expertise de l'opérateur et/ou du protocole du service.
  • Réanimation prête pour l’accueil du nouveau-né.
  • Obstétricien, anesthésiste et pédiatre prévenus, mieux présents si possible.
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