3  -  Complications thrombo-emboliques

3 . 1  -  Thrombose hémorroïdaire

  • Définition : La thrombose hémorroïdaire se définit comme la formation de caillots par rupture d'une veine dans un plexus hémorroïdaire.
    La fréquence de survenue des thromboses hémorroïdaires après un accouchement varie de 12 à 34%
  • Cliniquement, ces thromboses du post partum se présentent souvent sous forme de tuméfaction bleutée où on repère facilement un caillot. Il s'y associe une réaction inflammatoire. Ces thromboses sont responsables de vives douleurs
  • Traitement : Incision ou veinotoniques à dose X3 pendant 48h)
    • La thrombose hémorroïdaire externe sera traitée par l'incision sous anesthésie locale.
    • Le traitement de la thrombose œdématiée est avant tout médical :
      • Antalgiques : paracétamol sans dépasser 4g/J
      • Anti-inflammatoires , non stéroïdiens
      • Tonique veineux à forte dose (Daflon®).
      • Topiques locaux en gel ou crème

La guérison est spontanée en quelques jours ou est obtenue par évacuation chirurgicale du caillot en cas thrombus. La séquelle cutanée s'appelle une marisque.

Figure 1

3 . 2  -  Thrombophlébite pelvienne


Il s'agit d'une phlébite d'une veine du tronc utérin ou utéro-ovarien. C'est une complication d'une endométrite. Le diagnostic est difficile.

  • Signes d’appels sont peu spécifiques.
    Il faut penser à la thrombophlébite pelvienne devant : une fièvre, des douleurs abdomino-pelviennes latéralisées, avec parfois des signes urinaires à type de dysurie, pollakiurie et rétention.
  • Cliniquement :
    • Douleur latéro-utérine
    • TV : le cul de sac est douloureux à bout de doigt
    • L’échographie-doppler est peu performant.
    • Le scanner voire l’IRM pelvienne complète l’échographie Doppler pelvienne pour faire le diagnostic.
  • Traitement :
    • Antibiothérapie adaptée aux germes associée à une héparinothérapie à dose curative

3 . 3  -  Thrombophlébites des membres inférieures

  • Facteur de risque :
    • âge > 40 ans,
    • antécédents thromboemboliques,
    • accouchement par césarienne,
    • thrombophilie (déficit en protéine C, en protéine S, en antithrombine III, présence d’un anticoagulant circulant, mutation du facteur V de Leiden ou du facteur II G 20210A, syndrome des antiphospholipides),
    • obésité,
    • infection puerpérale,
    • tabagisme actif.
  • Signes d’appel :
    • douleur dans un mollet,
    • Hyperthermie inexpliquée.
  • Diagnostic clinique et para-clinique:
    • augmentation de la chaleur locale,
    • diminution du ballotement,
    • signe de Homans positif.
  • Conduite à tenir :
    • L'échographie doppler des membres inférieurs permet de faire le diagnostic et d'évaluer l'extension de la thrombose.
    • Traitement :
      • contention veineuse,
      • anti- inflammatoires,
      • héparinothérapie à dose curative puis éventuel relais par antivitamine-K (contre-indiquant l’allaitement).
    • Bilan étiologique à réaliser à la recherche d’une thrombophilie.
    • Contraception oestro-progestative contre-indiquée

3 . 4  -  Embolie pilmonaire


L'embolie pulmonaire est la 3ème cause de mortalité maternelle après l'hémorragie de la délivrance et les HTA compliquées.

  • Signes d’appel :
    • douleur thoracique,
    • dyspnée,
    • tachycardie,
    • angoisse,
    • hyperthermie modérée,
    • parfois hémoptysie,
    • exceptionnellement, l'embolie peut être : massive, syncopale, suraiguë, asphyxique et fatale.
  • Facteurs de risques : ce sont ceux de la maladie thrombo-embolique
  • Conduite à tenir :
    • Saturation, gaz du sang
    • Echographie doppler +/- scintigraphie en urgence
    • Héparinothérapie à dose curative 
    • Bilan étiologique à réaliser à la recherche d’une thrombophilie.
    • Contraception oestro-progestative contre-indiquée

3 . 5  -  Thromboses veineuses cérébrales

  • Épidémiologie :
    • 10 à 20 p. 100.000 accouchements,
    • 5 à 20% du total des TVC,
    • 4% de décès à la phase aiguë mais le pronostic est bon si le traitement est précoce.
  • Chronologie
    • Post-partum : 2ème   ou 3ème   semaine après l’accouchement
    • Rôle : stase sanguine, hypercoagulabilité, lésions parois veineuses lors des efforts d’expulsion ?
  • Rechercher d'autres facteurs favorisants : déficit en protéines anticoagulantes (à recontrôler à distance), …
  • Clinique
    • Céphalées (85%)
    • Épilepsie  (40%)
    • Syndrome  focal (50-80%)
    • Encéphalopathie  subaiguë (10-20%)
    • L'installation peut être subaiguë
      • Le diagnostic repose sur l'imagerie
        • IRM-ARM veineuse
        • AngioTDM veineux
  • Traitement
    • Héparine puis relais par antiviatamines K (AVK) pendant 6 mois).

3 . 6  -  Autres complications cérébrales

3 . 6 . 1  -  Eclampsie


c.f. cours sur pré-éclampsie

Elle peut survenir dans la première semaine de la période du post-partum

3 . 6 . 2  -  Angiopathie cérébrale du post-partum


C’est une complication rare
Il s’agit d’un accident ischémique transitoire lié à un vasospasme.
Le diagnostic est fait à l’angio-TDM ou angio_IRM
Le traitement de base est un vasodilatateur cérébral

5/10