• Pré-requis et Objectifs
• Cours
  • Contenu
    • 1 - Généralités
      • 1.1 - Epidémiologie :
      • 1.2 - Rappels sur les critères d'évaluation d'une méthode contraceptive
        • 1 . 2 . 1 - Indice de Pearl (IP)
        • 1 . 2 . 2 - Critères d’efficacité des méthodes contraceptives
      • 1.3 - Un peu d'histoire
    • 2 - Méthodes naturelles
      • 2.1 - Le retrait ou coït interrompu
      • 2.2 - Abstinence périodique et auto-observation
        • 2 . 2 . 1 - Courbes de températures
        • 2 . 2 . 2 - Méthode Ogino-Knauss
        • 2 . 2 . 3 - Méthode Billings
        • 2 . 2 . 4 - Les tests d’ovulations
        • 2 . 2 . 5 - Méthode MAMA
    • 3 - Méthodes locales et barrière
      • 3.1 - Diaphragme
      • 3.2 - Cape cervicale
      • 3.3 - Les spermicides
      • 3.4 - Preservatif masculin
      • 3.5 - Preservatif feminin
    • 4 - Contraception hormonale
      • 4.1 - Contraception oestroprogestative
        • 4 . 1 . 1 - Mécanismes d’action :
          • 4 . 1 . 1 . 1 - La dose d’œstrogène
          • 4 . 1 . 1 . 2 - Le progestatif
          • 4 . 1 . 1 . 3 - Les oestroprogestatifs en pilule combinée
        • 4 . 1 . 2 - Contre-indications aux oestroprogestatifs
          • 4 . 1 . 2 . 1 - Contre Indications absolues
          • 4 . 1 . 2 . 2 - Contre Indications relatives
        • 4 . 1 . 3 - Inconvénients, effets secondaires et complications
          • 4 . 1 . 3 . 1 - Complications
          • 4 . 1 . 3 . 2 - Effets secondaires
          • 4 . 1 . 3 . 3 - Bénéfices des oestroprogestatifs
        • 4 . 1 . 4 - Mode de prise
        • 4 . 1 . 5 - Que faire en cas d’oubli de pilule ?
        • 4 . 1 . 6 - Patch & Anneau
          • 4 . 1 . 6 . 1 - Le patch (EVRA®)
          • 4 . 1 . 6 . 2 - L’anneau (NUVARING®)
        • 4 . 1 . 7 - Nouveaux schémas de prise
        • 4 . 1 . 8 - Exemple de coût des contraceptions oestroprogestatives
        • 4 . 1 . 9 - Interrogatoire et surveillance clinique et para-clinique
          • 4 . 1 . 9 . 1 - Dans quel cas arrêter la contraception oestroprogestative ?
          • 4 . 1 . 9 . 2 - Interactions médicamenteuses
        • 4 . 1 . 10 - Conclusion
      • 4.2 - Contraception progestative
        • 4 . 2 . 1 - Microprogestatifs ou MICROPILULE
          • 4 . 2 . 1 . 1 - Mode d’action :
          • 4 . 2 . 1 . 2 - Indications :
          • 4 . 2 . 1 . 3 - Contre-indications :
          • 4 . 2 . 1 . 4 - Interactions médicamenteuses avec :
          • 4 . 2 . 1 . 5 - Avantages
          • 4 . 2 . 1 . 6 - Effets secondaires et inconvénients
          • 4 . 2 . 1 . 7 - Mode de prise :
        • 4 . 2 . 2 - Macroprogestatifs
          • 4 . 2 . 2 . 1 - Mode d’action :
          • 4 . 2 . 2 . 2 - Indications :
          • 4 . 2 . 2 . 3 - Contre-indications :
          • 4 . 2 . 2 . 4 - Inconvénients :
          • 4 . 2 . 2 . 5 - Mode de prise :
        • 4 . 2 . 3 - Implant sous cutané : Implanon / NEXPLANON
          • 4 . 2 . 3 . 1 - IMPLANON
          • 4 . 2 . 3 . 2 - NEXPLANON :
        • 4 . 2 . 4 - Progestatifs injectables
          • 4 . 2 . 4 . 1 - Spécialité pharmaceutique et molécule
          • 4 . 2 . 4 . 2 - Mode d’action :
          • 4 . 2 . 4 . 3 - Indications :
          • 4 . 2 . 4 . 4 - Contre-indications :
          • 4 . 2 . 4 . 5 - Avantages :
          • 4 . 2 . 4 . 6 - Effets secondaires et inconvénients :
          • 4 . 2 . 4 . 7 - Interactions médicamenteuses
          • 4 . 2 . 4 . 8 - Mode d’administration :
      • 4.3 - Contraception d'urgence
        • 4 . 3 . 1 - Dans quels cas l’utiliser ? Identifier la prise de risque
        • 4 . 3 . 2 - Les méthodes, mécanismes d’action et efficacité
        • 4 . 3 . 3 - Que faire après ?
        • 4 . 3 . 4 - Les autres contraceptions d’urgence hormonales
          • 4 . 3 . 4 . 1 - Place du RU 486
          • 4 . 3 . 4 . 2 - Place des oestro-progestatifs
        • 4 . 3 . 5 - Conclusion
    • 5 - Dispositif Intra Uterin (DIU)
      • 5.1 - Généralités
      • 5.2 - Types de DIU
        • 5 . 2 . 1 - DIU au cuivre
        • 5 . 2 . 2 - SIU Mirena
      • 5.3 - Mode d'action des DIU
        • 5 . 3 . 1 - Contre-indications
        • 5 . 3 . 2 - Avantages :
        • 5 . 3 . 3 - Le DIU convient aux femmes :
      • 5.4 - Complications, effets secondaires et inconvénients
        • 5 . 4 . 1 - Liées à l’insertion
          • 5 . 4 . 1 . 1 - Expulsion
          • 5 . 4 . 1 . 2 - Difficultés d’insertion avec douleur
          • 5 . 4 . 1 . 3 - Perforation utérine
          • 5 . 4 . 1 . 4 - Infection pelvienne à chlamydia trachomatis
        • 5 . 4 . 2 - Effets secondaires
          • 5 . 4 . 2 . 1 - Règles plus abondantes avec le DIU au cuivre
          • 5 . 4 . 2 . 2 - Aménorrhée avec le SIU hormonal,
          • 5 . 4 . 2 . 3 - Spottings
          • 5 . 4 . 2 . 4 - Kystes fonctionnels ovariens
          • 5 . 4 . 2 . 5 - Maladie inflammatoire pelvienne (MIP)
          • 5 . 4 . 2 . 6 - Déplacement hors de l’utérus (dans la cavité péritonéale)
          • 5 . 4 . 2 . 7 - Grossesse
        • 5 . 4 . 3 - Technique de pose et matériel
          • 5 . 4 . 3 . 1 - A quel moment poser un DIU ?
          • 5 . 4 . 3 . 2 - Matériel
          • 5 . 4 . 3 . 3 - Avant la pose
          • 5 . 4 . 3 . 4 - Pose
          • 5 . 4 . 3 . 5 - Erreurs de pose
          • 5 . 4 . 3 . 6 - Retrait
          • 5 . 4 . 3 . 7 - Suivi
          • 5 . 4 . 3 . 8 - Visualisation échographique du DIU et du SIU
      • 5.5 - Questions fréquentes
        • 5 . 5 . 1 - Est-ce normal de ne pas avoir ses règles avec le SIU ?
        • 5 . 5 . 2 - Quel retour à la fertilité après utilisation d’un DIU ?
        • 5 . 5 . 3 - Existe-t-il une prise de poids avec l’utilisation des DIU ?
        • 5 . 5 . 4 - Le partenaire peut-il être gêné par le DIU durant les rapports sexuels ?
    • 6 - Stérilisation à visée contraceptive
      • 6.1 - Généralités
        • 6 . 1 . 1 - Cadre légal
        • 6 . 1 . 2 - Indications
      • 6.2 - Stérilisation féminine
        • 6 . 2 . 1 - Efficacité des méthodes de stérilisation féminine
        • 6 . 2 . 2 - Contre-indications
        • 6 . 2 . 3 - Précautions
        • 6 . 2 . 4 - Complications et inconvénients
        • 6 . 2 . 5 - Risque de regret
      • 6.3 - Stérilisation masculine
        • 6 . 3 . 1 - Complications et inconvénients
      • 6.4 - Conclusion
    • 7 - Contraception et pathologies
      • 7.1 - Contraception et maladie métabolique
        • 7 . 1 . 1 - Hyper-cholestérolémie
        • 7 . 1 . 2 - Hyper-triglycéridémie
        • 7 . 1 . 3 - Diabète
          • 7 . 1 . 3 . 1 - Oestroprogestatifs et métabolisme glucidique
          • 7 . 1 . 3 . 2 - Diabète et choix d’une contraception
          • 7 . 1 . 3 . 3 - ATCD diabète gestationnel et utilisation des oestroprogestatifs
        • 7 . 1 . 4 - Obésité
        • 7 . 1 . 5 - Contraception des femmes à risque de maladie thrombo-embolique veineuses (MTEV)
        • 7 . 1 . 6 - Contraception et HTA
        • 7 . 1 . 7 - Conclusion
  • Version Enseignants
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• Annexes
• Votre Avis
• Ressources Enseignants

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• Auteurs
• Contacts

5  -  Dispositif Intra Uterin (DIU)

5 . 1  -  Généralités

Il s’agit d’un dispositif inséré dans la cavité utérine par un médecin ou une sage-femme. Il assure une contraception sur plusieurs années (5 à 10 ans en fonction des modèles).

Il est prescriptible et peut être posé par les sages-femmes depuis la loi HSPT n°2009-879 du 21 juillet 2009.(articles L4151-1 et L5134-1 du CSP)

Actuellement en France, parmi les femmes qui utilisent une méthode contraceptive, seulement 23% utilisent le DIU(cf. note : 15) (en revanche, cette méthode est très répandue en Chine et au Brésil par exemple).
Le DIU apparaît comme étant un des moyens de contraception réversibles les plus fiables avec un taux d’échec de 1.1% dans la première année d’utilisation(cf. note : 16) . De plus, il est le moyen de contraception dont le taux d’arrêt au bout d’un an est le plus faible, puisque seulement 11% des femmes porteuses d’un DIU en demandent le retrait au bout d’un an d’utilisation et 30% à 4 ans quel que soit le type de DIU (contre 22% à 1 an et 48% à 4 ans pour la pilule par exemple)(cf. note : 17) .

5 . 2  -  Types de DIU

Il existe 2 types de DIU

• au cuivre
• hormonal = SIU Mirena®

5 . 2 . 1  -  DIU au cuivre

Le DIU au cuivre peut avoir plusieurs formes (la majorité en forme de T), et contient généralement un fil de cuivre de 380 mm2 enroulé autour de la tige principale.
Il en existe de plusieurs formes et de plusieurs tailles (modèles « short »).
Son efficacité contraceptive varie de 5 à 10 ans en fonction des modèles.
Le cuivre contenu est radio-opaque et permet la visualisation du DIU par l’échographie ainsi que par radiographie pour objectiver sa localisation.

Figure 24 :

5 . 2 . 2  -  SIU Mirena

Le DIU hormonal ou Mirena®, appelé également SIU (Système intra-utérin) avec un corps contenant un réservoir de levonorgestrel (LNG), un progestatif libère chaque jour 20µg de levonorgestrel dans la cavité utérine.
Son efficacité contraceptive diminue nettement au bout de 5 ans, c’est pourquoi il est recommandé de le changer au bout de cette période.

Figure 25 :

5 . 3  -  Mode d'action des DIU

Le DIU ralentit la progression des spermatozoïdes qui pénètrent plus difficilement dans la glaire cervicale, et diminue leurs capacités à féconder (cf. note : 18) (cf. note : 19).
Il rend l’endomètre impropre à la nidation par une réaction inflammatoire aseptique, qui réduit la capacité d’implantation d’un éventuel œuf fécondé (cf. note : 20).
Spécifiquement pour le SIU, il réduit le développement de l’endomètre et inhibe parfois l’ovulation(cf. note : 21).

5 . 3 . 1  -  Contre-indications

• Grossesse,
• Saignements génitaux anormaux inexpliqués,
• Déformation ou malformation de la cavité utérine, dont les déformations par des fibromes
• Infection génitale en cours (cervicite, vaginite, endométrite, salpingite), tuberculose génito-urinaire
• Dysplasie cervicale, cancer de l’endomètre,
• Maladie trophoblastique,
• Allergie au cuivre,
• Post-partum ou post-avortum septique <3 mois,
• Post-partum physiologique < 4 semaines après accouchement (cf. note : 22)
• Thrombophlébite évolutive ou embolie pulmonaire évolutive (Mirena®)
• Pathologie hépatique (Mirena®)

5 . 3 . 2  -  Avantages :

• Efficace
• Bien toléré
• Pas de problème d’observance
• Action de longue durée d’action
• Confortable
• Remboursé par la sécurité sociale
• Il convient aux femmes ayant une contre-indication aux œstrogènes

5 . 3 . 3  -  Le DIU convient aux femmes :

• Nullipares(cf. note : 23) (mais pas le Mirena®)
• Qui allaitent (cf. note : 24)
• Infectées par le VIH (cf. note : 25) (cf. note : 26)
• Ayant un antécédent de GEU. Il y a d’ailleurs moins de GEU que sans contraception) (cf. note : 27)
• Diabétiques(cf. note : 28) ,

De plus, parmi les fausses idées, il n’y a pas de nécessité d’instaurer un traitement antibiotique lors de l’insertion(cf. note : 29) ; et la prise d’AINS n’est pas contre-indiquée.

5 . 4  -  Complications, effets secondaires et inconvénients

5 . 4 . 1  -  Liées à l’insertion

5 . 4 . 1 . 1  -  Expulsion

Survient chez 5 à 10% des femmes dans les 5 ans suivant la pose. L’expulsion ne passe en général pas inaperçue. Les expulsions surviennent le plus souvent chez les nullipares(cf. note : 30) et une récidive d’expulsion est rapportée dans 30% des nouvelles poses après une première expulsion.

5 . 4 . 1 . 2  -  Difficultés d’insertion avec douleur

1.3% des cas, surtout si l’utérus est rétro versé
Un malaise vagal serait exceptionnellement possible chez certains sujets angoissés.

5 . 4 . 1 . 3  -  Perforation utérine

 Harrison-Woolrych M, Ashton J, Coulter D Uterine perforation on intrauterine device insertion: is the incidence higher than previously reported? Contraception. 2003 Jan;67(1):53-6.

La fréquence des perforation utérine est évaluée entre 1 et 2.6 pour 1000 insertions. Elle se manifeste par une douleur ou un saignement soudain, mais elle est parfois asymptomatique. Ainsi, le diagnostic n’est pas toujours fait le jour de la pose.
Les facteurs favorisants sont : opérateur débutant, insertion forcée, mesure avec un hystéromètre rigide, insertion trop proche d’un accouchement ou d’une IVG.
Dés le diagnostic ede perforation utérine, il faut effectuer le retrait immédiat du DIU.

5 . 4 . 1 . 4  -  Infection pelvienne à chlamydia trachomatis

Selon l'OMS, l’administration d’antibiotiques à titre prophylactique lors de la pose d’un DIU au cuivre ou au lévonorgestrel ne présente guère d’intérêt, pour les femmes à risque faible d’IST.

5 . 4 . 2  -  Effets secondaires

5 . 4 . 2 . 1  -  Règles plus abondantes avec le DIU au cuivre

Lors de saignements prolongés, abondants, à l’origine d’une anémie par carence en fer, un retrait du DIU et un relais par un autre moyen de contraception sont à envisager.

5 . 4 . 2 . 2  -  Aménorrhée avec le SIU hormonal,

Elle est due au progestatif par la diminution de l’épaisseur de l’endomètre. 16% à 1 an et 35% à 2 ans. L’aménorrhée n’a pas de conséquence néfaste pour la santé des femmes, mais elle peut être mal acceptée par certaines, par peur d’être enceinte.
Diminution du volume de la perte de sang menstruel de 75 à 95% environ. Il convient donc de considérer l’aménorrhée comme un effet attendu de ce type de contraception.

5 . 4 . 2 . 3  -  Spottings

Saignements en dehors de la période de règles durant la « période d’adaptation » qui dure de 3 à 6 mois.

5 . 4 . 2 . 4  -  Kystes fonctionnels ovariens

Les kystes fonctionnels ovariens sont d’évolution spontanée favorable (25 à 30%)

5 . 4 . 2 . 5  -  Maladie inflammatoire pelvienne (MIP)

Le risque de MIP lié à la pose est avéré, sa survenue étant essentiellement limitée aux 3 semaines qui suivent l’insertion. Il pourrait être plus élevé pour les femmes ayant des facteurs de risque infectieux (notamment certaines IST, infection génitale haute en cours ou récente, âge < 25 ans, partenaires multiples). (cf. note : 31)

5 . 4 . 2 . 6  -  Déplacement hors de l’utérus (dans la cavité péritonéale)

L'incidence de la perforation utérine est rare (entre 0,4 et 6,7 ‰ insertions). La perforation utérine qui survient le plus souvent au moment de la pose du DIU peut rester asymptomatique.
La migration est suspectée cliniquement devant l'absence de visualisation des fils au niveau de l'exocol. Sa confirmation fait appel à la radiographie de l'abdomen sans préparation et à l'échographie.

La migration hors de l'utérus commence toujours par une migration intramyométriale suivie de phénomènes inflammatoires et de contractions utérines qui vont permettre au DIU de poursuivre sa migration.
La migration transutérine des DIU peut prendre plusieurs directions: soit cutanée, soit dans l'abdomen, soit dans l'ovaire, soit dans l'espace pelvien extravésical, soit dans la vessie.

Dès la pose du diagnostic de migration, le retrait du DIU est toujours conseillé même en cas de migration asymptomatique.

5 . 4 . 2 . 7  -  Grossesse

Dans ces rares cas il faudra retirer le DIU en fonction du terme et du lieu d’implantation