• Pré-requis et Objectifs
• Cours
  • Contenu
    • 1 - Définition
    • 2 - Physiopathologie
    • 3 - Aspects cliniques
      • 3.1 - Polyarthrite rhumatoïde ou débutante
        • 3 . 1 . 1 - L'oligo-arthrite distale
        • 3 . 1 . 2 - La polyarthrite aiguë fébrile (20 %)
        • 3 . 1 . 3 - Formes de début plus rares
        • 3 . 1 . 4 - Explorations complémentaires
          • 3 . 1 . 4 . 1 - Les radiographies
          • 3 . 1 . 4 . 2 - Le bilan biologique
          • 3 . 1 . 4 . 3 - Une étude du liquide synovial, voire une biopsie synoviale
      • 3.2 - Phase d'état ou phase déformante
        • 3 . 2 . 1 - Manifestations articulaires
          • 3 . 2 . 1 . 1 - Les mains (90 %)
          • 3 . 2 . 1 . 2 - Les poignets (90 %)
          • 3 . 2 . 1 . 3 - Les pieds (90 %)
          • 3 . 2 . 1 . 4 - Les genoux (60 %)
          • 3 . 2 . 1 . 5 - Les hanches (15 %)
          • 3 . 2 . 1 . 6 - Les coudes (40 %)
          • 3 . 2 . 1 . 7 - Les épaules (50 %)
          • 3 . 2 . 1 . 8 - Le rachis cervical (50 %)
        • 3 . 2 . 2 - Ténosynovites
        • 3 . 2 . 3 - Manifestations extra-articulaires
          • 3 . 2 . 3 . 1 - Nodules rhumatoïdes
          • 3 . 2 . 3 . 2 - Manifestations pleuro-pulmonaires
          • 3 . 2 . 3 . 3 - Atteintes cardiovasculaires
          • 3 . 2 . 3 . 4 - Manifestations neurologiques
          • 3 . 2 . 3 . 5 - Manifestations ophtalmologiques
          • 3 . 2 . 3 . 6 - Manifestations musculaires
          • 3 . 2 . 3 . 7 - Amylose
          • 3 . 2 . 3 . 8 - Manifestations hématologiques
        • 3 . 2 . 4 - Examens complémentaires
          • 3 . 2 . 4 . 1 - Signes radiographiques
          • 3 . 2 . 4 . 2 - Signes biologiques et immunologiques
        • 3 . 2 . 5 - Évolution
    • 4 - Diagnostic différentiel
      • 4.1 - Mono-arthrite
      • 4.2 - Polyarthrites d'origine infectieuse
      • 4.3 - Groupe des spondylarthropathies
      • 4.4 - Connectivites
      • 4.5 - Polyarthrites d'origine microcristalline
      • 4.6 - Autres rhumatismes inflammatoires
    • 5 - Traitement
      • 5.1 - Principes généraux
      • 5.2 - Traitements symptomatiques
      • 5.3 - Traitements de fond
        • 5 . 3 . 1 - Sels d'or
        • 5 . 3 . 2 - Méthotrexate
        • 5 . 3 . 3 - Antipaludéens de synthèse
        • 5 . 3 . 4 - Salazopyrine
        • 5 . 3 . 5 - Dérivés thiolés
        • 5 . 3 . 6 - Immunodépresseurs
        • 5 . 3 . 7 - Traitement local et chirurgical
        • 5 . 3 . 8 - Traitement chirurgical
        • 5 . 3 . 9 - Réadaptation fonctionnelle
      • 5.4 - Indications du traitement
        • 5 . 4 . 1 - Éléments communs
        • 5 . 4 . 2 - Choix du traitement de fond
      • 5.5 - Nouveaux traitements
      • 5.6 - Traitements innovants
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  • Version PDF
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• Annexes
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4  -  Diagnostic différentiel

Difficile au début, il dépend du mode de présentation de la maladie. L'American College of Rheumatology (ACR) a proposé des critères de classification de la PR (voir annexe II). Ils sont souvent pris en défaut lorsqu'il s'agit de formes incomplètes ou atypiques. Souvent seule l'évolution permet de préciser le diagnostic exact. Il est important de revoir le malade et de n'utiliser à ce stade qu'un traitement symptomatique simple. L'utilisation d'une corticothérapie à dose forte d'emblée risque de masquer les symptômes, ne permettant plus de différencier une PR d'une autre maladie cortico-sensible.

4 . 1  -  Mono-arthrite

Dans ce contexte, la première urgence diagnostique est celle de mono-arthrite infectieuse, notamment tuberculeuse, par étude du liquide synovial, par biopsie de la synoviale (cytologie, culture, PCR). Les maladies inflammatoires ne seront évoquées qu'ensuite.

4 . 2  -  Polyarthrites d'origine infectieuse

Elles peuvent survenir dans un contexte de septicémie, en particulier à streptocoques, staphylocoques ou gonocoques, surtout si le patient présente un terrain immunodéprimé. Certaines endocardites sont associées à des signes articulaires et à la présence de facteur rhumatoïde. La maladie de Lyme, due à par Borrelia burgdorferi, et secondaire à une piqûre de tique peut donner des polyarthralgies. Le patient rapporte la piqûre avec des signes cutanés initiaux. Il faut rechercher les signes neurologiques (méningo-encéphalite), et cardiaques. Le diagnostic est réalisé par sérologie voire PCR. Certaines infections virales (hépatite B, hépatite C, rubéole, parvovirus B19, retrovirus HTLV1, VIH) s'accompagnent de polyarthrites. Il faut en réaliser le sérodiagnostic.

4 . 3  -  Groupe des spondylarthropathies

Ce groupe de pathologies comprend : les arthrites réactionnelles, la spondylarthrite ankylosante, le rhumatisme psoriasique, le rhumatisme de la maladie de Crohn et de la rectocolite ulcéro-hémorragique.

Elles sont révélées par une arthrite réactionnelle, évocatrice si elle présente un caractère asymétrique, une atteinte axiale et sacro-iliaque, des talalgies. Leur prédominance est masculine. La majorité des patients sont porteurs de présence de l'antigène HLA B27. Elles sont associées à des, manifestations extra-articulaires (urétrite, iritis, diarrhée, lésions muqueuses génitales ou buccales) réalisant une forme complète ou non de syndrome oculo-urétro-synovial de Fiessinger-Leroy-Reiter. On retrouve fréquemment dans les antécédents du patient une infection à : Chlamydia, mycoplasme, Yersinia, Shigella, ou Salmonella.

4 . 4  -  Connectivites

Le syndrome de Gougerot-Sjögren primitif réalise, en pratique le cadre différentiel le plus fréquent, avec ses arthralgies migratrices, voire des synovites sans érosion articulaire, un taux élevé de facteur rhumatoïde. Il est caractérisé par un syndrome sec buccal (xérostomie) et oculaire (xérophtalmie) mesuré par le test de Schirmer et affirmé par la biopsie des glandes salivaires accessoires. Il existe des formes incomplètes où les signes articulaires réalisent le rhumatisme bénin intermittent. Pour le diagnostic différentiel des autres connectivites : lupus, connectivite mixte, sclérodermie. La recherche des anticorps antinucléaires, fréquemment de titre élevé dans ces pathologies, a une valeur d'orientation.

4 . 5  -  Polyarthrites d'origine microcristalline

La goutte (hyperuricémie) et surtout la chondrocalcinose (qui se caractérise par un liseré calcique sur les radiographies) se développent en particulier chez le sujet âgé et peuvent être associées à une réelle PR. Le diagnostic est affirmé par la mise en évidence de la présence de microcristaux d'urate (goutte) ou de pyrophosphate (chondrocalcinose) dans une ponction de liquide synovial.

4 . 6  -  Autres rhumatismes inflammatoires

La pseudo-polyarthrite rhizomélique survient chez des patients de plus de 60 ans, après la soixantaine, et s'accompagne d'une importante altération de l'état général avec fièvre, atteinte articulaire rhizomélique et myalgies invalidantes. Dans ce contexte, il faut chercher les signes vasculaires associés de maladie de Horton. Le diagnostic différentiel avec une PR à début rhizomélique est très difficile ; seule l'évolution tranchera, en particulier devant les difficultés de diminution de la corticothérapie et l'apparition de signes articulaires périphériques. La maladie de Still de l'adulte se caractérise par des signes articulaires inflammatoires avec des poussées fébriles et des lésions cutanées fugaces. Sur le plan biologique, on note une importante hyperleucocytose et un taux très élevé de ferritine. Les rhumatismes paranéoplasiques : souvent associée à un cancer du poumon, l'ostéo-arthropathie hypertrophiante pneumique de Pierre Marie est un rhumatisme inflammatoire touchant surtout les grosses articulations, associé à un hippocratisme digital et à une périostose radiologique, souvent associé à un cancer du poumon.