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Hypothèses diagnostiques
Les hypothèses diagnostiques sont fonction du contexte clinique, des caractéristiques de la masse abdominale, et de sa localisation. Il est impossible de décrire en détail toutes les masses abdominales qui sont ici regroupées en fonction de leur localisation.
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Masse de l’épigastre
Les masses épigastriques peuvent être liées à une hypertrophie du lobe gauche du foie, une lésion gastrique, pancréatique ou du côlon transverse.
a. Tumeur gastrique
La masse est dure, pierreuse. Il existe le plus souvent des signes digestifs hauts à type d’épigastralgies, de lenteur à la digestion et une altération de l’état général. Le diagnostic est affirmé par une endoscopie digestive haute avec biopsies.
b. Tumeur pancréatique
Les symptômes révélant l’adénocarcinome du pancréas sont fonction de la localisation de la lésion au sein de la glande pancréatique. L’adénocarcinome de la tête du pancréas est habituellement révélé par un ictère prurigineux lié à une compression de la voie biliaire principale par la tumeur, le cancer du corps pancréatique par des douleurs de type solaire et le cancer de la queue du pancréas, souvent de révélation tardive, par la palpation d’une masse épigastrique ou de l’hypochondre gauche. La masse est alors dure, fixée, sensible et accompagnée souvent de métastases à distance. Une altération de l’état général rapide est présente presque constamment.
c. Pseudokystes du pancréas
Lorsqu’ils sont volumineux, ils peuvent être palpables sous la forme d’une tuméfaction régulière, ferme et rénitente.
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Masse de l’hypochondre droit
a. Hépatomégalie
(voir plus haut)
b. Grosse vésicule
La vésicule biliaire n’est pas palpable à l’état normal. Une grosse vésicule peut être observée lors d’une compression néoplasique de la voie biliaire principale (cancer de la tête du pancréas ou de la voie biliaire sous la convergence du canal cystique), un hydrocholécyste, une cholécystite aiguë ou une tumeur maligne de la vésicule. La palpation met en évidence une masse située au bord inférieur du foie, piriforme, mobile avec les mouvements respiratoires.
Tumeur maligne pancréatique : la palpation d’une grosse vésicule indolore, dans un contexte d’ictère, fait d’abord évoquer le diagnostic de tumeur de la tête du pancréas, comprimant la voie biliaire principale, et responsable d’une dilatation vésiculaire par rétention.
Hydrocholécyste : la vésicule est distendue en raison d’un calcul enclavé dans le collet vésiculaire ou dans le canal cystique. On palpe une masse lisse, régulière, sensible.
L’échographie fait le diagnostic en mettant en évidence une vésicule hypoéchogène, distendue, sensible à la pression, avec présence d’un calcul hyperéchogène avec cône d’ombre postérieur au niveau du collet ou du canal cystique.
Cholécystite aiguë : au cours des cholécystites aiguës, la palpation d’une grosse vésicule est une éventualité rare. Dans quelques cas, il est possible de palper une grosse vésicule douloureuse. Le contexte fébrile oriente le diagnostic.
Tumeur maligne de la vésicule : à l’altération de l’état général s’associe la palpation d’une masse dure, fixée, irrégulière. Les examens d’imagerie montrent une vésicule envahie par une masse hétérogène, parfois associée à des calculs intra-vésiculaires et, en fonction de l’extension tumorale, une dilatation des voies biliaires.
Une masse de l’hypochondre droit peut aussi provenir d’une lésion de l’angle colique droit, du rein droit ou de la surrénale droite.
Cours intensif de cancérologie digestive 2005.
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Masse de l’hypochondre gauche
Splénomégalie
Il s’agit d’une masse de l’hypochondre gauche, s’abaissant à l’inspiration, dont le bord antérieur est crénelé. Toute rate palpable doit être considérée comme pathologique. Les causes sont nombreuses. On distingue les splénomégalies homogènes (origine infectieuse, hémopathies, hypertension portale) et les splénomégalies hétérogènes (abcès, kyste hydatique, tumeur).
En dehors de la rate, les masses de l’hypochondre gauche peuvent avoir pour origine la queue du pancréas, l’angle colique gauche, la grosse tubérosité gastrique et le rein gauche.
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Masse de la fosse iliaque droite
a. Tumeur du cæcum
Les troubles du transit ou un syndrome occlusif révèlent rarement un cancer du cæcum. Les symptômes révélateurs sont le plus souvent une anémie ferriprive, un méléna ou la découverte d’une masse abdominale. La masse a alors une consistance dure, mobile ou fixée, et de caractère inflammatoire en cas de tumeur infectée. La coloscopie avec biopsies (parfois précédée d’une TDM), fait le diagnostic.
b. Appendicite
L’abcès appendiculaire est perçu comme une tuméfaction douloureuse et fixée de la fosse iliaque droite survenant dans un contexte fébrile. La TDM abdominale est parfois nécessaire pour porter le diagnostic.
c. Maladie de Crohn compliquée d’un abcès (voir chapitre 8)
Un abcès peut révéler ou compliquer une maladie de Crohn déjà connue. Les constatations cliniques sont identiques à l’abcès survenant sur appendicite. Le diagnostic est évoqué devant la présence en TDM d’une image de collection mixte à prédominance liquidienne associée à des ulcérations, sténoses de l’intestin du grêle, avec parfois mise en évidence d’une image de fistule. Une atteinte iléo-cæcale non inflammatoire avec une sclérolipomatose des mésos et un épaississement de la paroi iléale peut être responsable d’une masse de la fosse iliaque droite. Cette masse peut être indolore.
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Masse de la fosse iliaque gauche
a. Sigmoïdite avec abcès péri-sigmoïdien
Au cours de la sigmoïdite, la palpation d’une masse est rare. Les symptômes typiques sont la douleur de la fosse iliaque gauche, les troubles de transit et la fièvre. La TDM fait le diagnostic et recherche des signes de complications.
b. Tumeur sigmoïdienne
Les tumeurs coliques gauches sont rarement révélées par la palpation d’une masse abdominale mais plus souvent par la survenue de troubles du transit ou de rectorragies.
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Masse de la région ombilicale
Anévrisme de l’aorte abdominale
Une masse abdominale peut être palpée en cas d’anévrisme volumineux survenant chez un sujet de faible corpulence. Il s’agit d’une tuméfaction médiane, battante, expansive, avec à l’auscultation un souffle systolique abdominal.
L’angio-scanner fait le diagnostic et le bilan pré-thérapeutique en précisant le siège, la taille et le caractère rompu ou non de l’anévrisme.
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Masse de la région lombaire
Une lésion rénale (tumeur maligne, hydronéphrose), surrénalienne (tumeur bénigne ou maligne) ou une tumeur rétro-péritonéale primitive (sarcome…) peuvent être révélées par la palpation d’une masse lombaire.
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Masse de l’hypogastre
Il faut éliminer en premier le fécalome, le globe vésical et la grossesse (méconnue ou cachée), par l’interrogatoire, l’examen clinique avec touchers pelviens, et si besoin l’échographie pelvienne et le dosage des bêta-HCG. Une matité concave vers le bas fait évoquer le diagnostic de globe vésical. La notion d’anurie manque parfois en raison d’une miction par regorgement.
Chez la femme, la découverte d’une masse hypogastrique (surtout s’il existe des méno-métrorragies, des leucorrhées) évoque en premier lieu une lésion développée aux dépens de l’appareil génital, que ce soit une lésion ovarienne ou utérine. L’examen abdominal doit être systématiquement couplé aux touchers pelviens. L’échographie par voie abdominale et endovaginale est primordiale pour caractériser la masse. La TDM est utile pour préciser l’atteinte des organes de voisinage et le bilan d’extension. En présence d’une grosse masse médiane solide, il est parfois difficile de faire la différence entre une tumeur utérine et une tumeur de l’ovaire. L’IRM du pelvis peut alors être utile.
a. Fibromyome utérin
Les symptômes évocateurs sont les ménorragies, une pesanteur pelvienne et la pollakiurie. On palpe une masse régulière, bien limitée, ferme, le plus souvent indolore. Le toucher vaginal permet d’apprécier l’origine utérine de la masse, en mobilisant la tuméfaction en même temps que l’utérus. En cas de douleur, il faut évoquer la torsion d’un fibrome pédiculé. L’échographie pelvienne confirme le diagnostic.
b. Cancer de l’endomètre
La présence de métrorragies post-ménopausiques doit toujours faire évoquer ce diagnostic. D’autres signes peuvent être présents : leucorrhées, signes urinaires et douleurs pelviennes. L’examen gynécologique avec biopsie de l’endomètre fait le diagnostic. L’échographie abdomino-pelvienne et la TDM complètent le bilan.
c. Tumeur de l’ovaire
La masse palpée est le plus souvent latéralisée à droite ou à gauche. Les sympômes sont fonction de la nature de la lésion, bénigne à type de kyste ou maligne : douleur pelvienne, pesanteur, ascite ou palpation d’une masse pelvienne.
L’échographie pelvienne et la tomodensitométrie sont nécessaires au bilan d’extension. Le dosage des marqueurs sériques tumoraux (CA 125, CA 15-3) peut aider au diagnostic. Parfois, le diagnostic n’est certain qu’après exploration chirurgicale sous cœlioscopie et prélèvements à visée anatomo-pathologique.
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Masses ubiquitaires
Certaines lésions peuvent être observées dans diverses régions de l’abdomen.
a. Tuméfactions pariétales
Une masse pariétale est plus facilement mise en évidence lors de la contraction de la sangle abdominale. Il peut s’agir d’un hématome de paroi, d’un lipome (la masse est alors lisse, molle et mobile), ou d’une hernie.
b. Nodules de carcinose péritonéale
Ces nodules peuvent être synchrones du diagnostic de cancer ou apparaître au cours de l’évolution d’un cancer connu. Les nodules palpés sont durs, indolores, fixés, le plus souvent multiples, de siège varié mais assez souvent situés dans la région péri-ombilicale ou au niveau d’anciennes cicatrices. Des nodules du cul-de-sac de Douglas peuvent être palpés aux touchers pelviens. Une ascite est parfois présente ainsi que des signes cliniques d’occlusion et des douleurs.
c. Adénopathies
Des adénopathies abdominales peuvent être palpées si elles sont volumineuses et surviennent chez un sujet maigre. Les autres sites ganglionnaires doivent être examinés. Les caractéristiques des adénopathies sont fonction de leur nature bénigne, infectieuse ou maligne.
d. Corps étranger
Une masse abdominale dont on ne trouve pas la cause doit faire évoquer un corps étranger, notamment chez les sujets déjà opérés (compresse, champs opératoires, instruments oubliés).
(2) ACR Appropriateness Criteria® palpable abdominal mass.
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