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Hépatomégalie
Une hépatomégalie est définie comme une augmentation de volume du foie.
Il peut s’agir d’une augmentation de volume diffuse, ou d’une augmentation portant sur un lobe, ou sur un secteur du foie. L’hépatomégalie peut être considérée comme homogène ou inhomogène selon l’aspect macroscopique (palpation, examen de la coupe, ou examens d’imagerie).
La discussion de nodules hépatique se confond avec la discussion d’une hépatomégalie hétérogène.
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Diagnostic positif et différentiel
Les circonstances de découverte peuvent être les suivantes :
– la perception par le patient lui-même d’une masse de l’hypochondre droit, de l’épigastre ou des deux ;
– la palpation par le médecin, que les circonstances de l’examen soient liées ou non à la maladie causant l’hépatomégalie ;
– un examen d’imagerie abdominale, que les circonstances de l’examen soient liées ou non à la maladie causant l’hépatomégalie.
Le foie est considéré comme augmenté de volume lorsque sa projection sur la ligne médio-claviculaire est supérieure à 12 cm. La projection est la distance entre la limite supérieure de la matité hépatique et le bord inférieur du foie repéré par la palpation.
Une masse de l’hypochondre droit ou de l’épigastre peut être rattachée à une hépatomégalie lorsqu’elle est mobile avec la respiration (elle descend lors de l’inspiration et monte lors de l’expiration).
Il peut être difficile d’affirmer ou d’écarter le diagnostic d’hépatomégalie dans les circonstances suivantes :
– la paroi abdominale est très musclée ou se défend ;
– le panicule adipeux sous-cutané abdominal est très épais ;
– il existe une ascite abondante.
Dans ces circonstances, l’échographie abdominale permet de préciser le diagnostic d’hépatomégalie en montrant que, sur la ligne médioclaviculaire, la distance entre le sommet du foie et son bord inférieur est de plus de 12 cm.
Outre la mobilité avec la respiration, c’est l’échographie qui permet le diagnostic différentiel avec :
– une tumeur du rein ;
– une tumeur de l’angle colique droit ou du côlon transverse ;
– une tumeur de l’estomac ;
– une tumeur du pancréas (ex : pseudokyste).
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Causes de l’hépatomégalie
La plupart des maladies du foie peuvent être la cause d’une hépatomégalie. Le tableau ci-dessous en présente les principales en fonction de deux caractéristiques principales (diffuse ou sectorielle, homogène ou hétérogène). Toutes ces affections sont spécifiquement abordées dans d’autres chapitres de ce volume.
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Moyens du diagnostic
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Examen clinique
L’interrogatoire permet de faire préciser :
– les symptômes ;
– les antécédents ;
– les facteurs de risque de maladie aiguë ou chronique du foie (consommation d’alcool, syndrome métabolique, facteurs de risque de contamination par les virus des hépatites).
L’examen clinique tente de préciser :
– si l’hépatomégalie est diffuse ou sectorielle (palpation) ;
– si l’hépatomégalie est homogène ou inhomogène (palpation) ;
– si le foie est douloureux ;
– s’il y a un syndrome inflammatoire (fièvre, sueurs nocturnes) ;
– s’il y a des signes de maladie chronique du foie ou d’hypertension portale ;
– s’il y a un reflux hépato-jugulaire, une expansion systolique du foie, une élévation du pouls jugulaire.
La consistance du foie peut être appréciée par la palpation. Le foie cirrhotique est habituellement dur alors que le foie normal est de consistance ferme. Cette dureté est particulièrement perceptible au niveau du bord inférieur (alors dit « tranchant »). Toutefois, la sensibilité et la spécificité de ce signe sont insuffisantes pour permettre de faire le diagnostic de cirrhose ou de l’écarter en se fondant sur ce seul signe. On peut parfois percevoir des nodules à la surface du foie chez les sujets très amaigris.
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Échographie
C’est un véritable prolongement de l’examen clinique qui doit être obtenu sans attendre pour orienter le reste de la démarche diagnostique.
L’échographie permet de préciser :
– si l’hépatomégalie est diffuse ou sectorielle, et homogène ou inhomogène ;
– s’il existe des signes de cirrhose (irrégularité des contours du foie, signes d’hypertension portale) ;
– s’il existe des signes de stéatose (foie hyperéchogène) ;
– s’il existe des signes d’insuffisance cardiaque droite (dilatation des veines hépatiques).
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Examens de laboratoire
Un premier groupe d’examens est utile quelles que soient les circonstances :
– hémogramme ;
– transaminases, phosphatases alcalines, taux de Quick, bilirubinémie, électrophorèse des protéines plasmatiques.
Les examens d’un second groupe ne doivent être demandés que s’ils sont pertinents au vu des résultats de l’anamnèse, de l’examen clinique et de l’échographie, pour préciser le diagnostic étiologique :
– en cas de cirrhose : marqueurs étiologiques (marqueurs d’hépatites virales ou auto-immunes, de surcharge en fer, etc.) ;
– en cas d’hépatomégalie homogène avec anomalies des tests hépatiques : tests sérologiques d’hépatite virale, de surcharge en fer (hyperferritinémie qui n’est spécifique d’hémochromatose qu’en l’absence de syndrome inflammatoire ou d’augmentation des transaminases > 4N) ;
– en cas de nodule(s) : alphafœtoprotéine sérique ;
– en cas d’abcès : tests sérologiques d’amibiase, et hémocultures ;
– en cas de kystes : tests sérologiques d’échinococcose.
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Autres examens d’imagerie
Pour préciser la cause d’une hépatomégalie homogène, l’échographie-Doppler, la tomodensitométrie ou l’IRM sont souvent utiles.
Pour préciser la cause d’une hépatomégalie hétérogène, l’échographie de contraste, la tomodensitométrie ou l’IRM sont souvent utiles.
Dans tous les cas, la tomodensitométrie et l’IRM doivent comprendre une étude triphasique après injection intraveineuse de produit de contraste vasculaire (au temps artériel, portal et tardif).
L’échographie cardiaque doit être faite pour préciser la cause d’une atteinte cardiaque évoquée en raison de la dilatation des veines hépatiques et de la veine cave inférieure.
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Ponction biopsie hépatique
Elle est incontournable lorsque la combinaison des données cliniques, de laboratoire et d’imagerie ne permet pas d’établir la cause de l’hépatomégalie.
Elle peut être faite en tout point du foie si l’hépatomégalie est diffuse.
Elle doit porter sur les lésions focales et en un point du reste du parenchyme, en cas d’hépatomégalie hétérogène.
Elle est guidée :
– par échographie dans la plupart des cas ;
– par tomodensitométrie lorsque les lésions sont mal visibles en échographie ;
– par cœlioscopie, exceptionnellement.
Elle ne peut être effectuée par voie transpariétale transcapsulaire lorsque des troubles de l’hémostase non corrigés sont présents (plaquettes < 50 000/mm3, taux de Quick < 50 %, allongement du TCA).
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Démarche diagnostique
Elle consiste à réunir dans un premier temps :
– d’une part toutes les données cliniques et les résultats des examens de laboratoire de première ligne ;
– et d’autre part les données échographiques.
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L’hépatomégalie est diffuse et homogène
Les données cliniques, biologiques et échographiques permettent habituellement de suspecter fortement certains diagnostics :
– cirrhose parce qu’il existe des signes cliniques, biologiques et échographiques indiscutables d’insuffisance hépatique et d’hypertension portale. Ce diagnostic ne pourra être formellement retenu que si une cause de cirrhose est documentée ;
– stéatose ou stéatohépatite parce que le foie est hyperéchogène. Ce diagnostic ne pourra être formellement retenu que si une cause de stéatose est documentée : consommation excessive d’alcool ou syndrome métabolique. Le syndrome métabolique est caractérisé par l’association de plusieurs des éléments suivants : une hypertension artérielle, une adiposité abdominale, une hypertriglycéridémie, une hyperglycémie ou un diabète, une diminution du cholestérol HDL ;
– foie cardiaque parce que les veines hépatiques sont dilatées. Ce diagnostic ne peut être formellement retenu que si une atteinte cardiaque est documentée par l’échographie cardiaque ;
– hépatite aiguë ou chronique parce qu’il y a des anomalies des tests hépatiques et qu’une cause d’hépatite est documentée (hépatite virale ou auto-immune, hépatite aiguë médicamenteuse) ;
– hémochromatose parce qu’il existe une hyper ferritinémie sans syndrome inflammatoire ni augmentation marquée des transaminases. Une IRM permet de s’assurer de l’excès de fer hépatique ;
– cholestase chronique parce qu’il y a un ictère cholestatique ou que les voies biliaires sont dilatées. (voir le chapitre 36 pour la suite de la discussion).
Quand aucun de ces diagnostics ne peut être fait avec certitude, une ponction biopsie hépatique est souvent nécessaire.
(1) Biopsie hépatique.
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L’hépatomégalie est sectorielle mais homogène
Le diagnostic de cirrhose reste le plus fréquent dans cette circonstance. Il s’appuie sur les arguments donnés ci-dessus.
Plus rarement, l’augmentation d’un secteur du foie peut être la réponse à une atrophie des autres secteurs, elle-même conséquence d’une obstruction des voies biliaires, des veines hépatiques, ou des veines porte du secteur atrophique.
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