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Conduite à tenir devant la palpation d'une masse abdominale
Une masse abdominale correspond à l’augmentation de volume d’un organe ou d’une région de l’abdomen. Ces masses peuvent être secondaires à des lésions très différentes. La stratégie diagnostique aura pour but d’identifier l’organe ou la structure étant à l’origine de cette masse, puis d’en affirmer la nature.
L’échographie, la tomodensitométrie et l’IRM ont facilité le diagnostic des masses abdominales. Toutefois, un examen clinique bien conduit permet souvent d’orienter le diagnostic avant la réalisation de ces examens complémentaires.
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Examen d’une masse abdominale
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Interrogatoire
Il faudra préciser :
– les circonstances de découverte de la masse : au cours d’un syndrome douloureux, occlusif, ou infectieux, de découverte fortuite, ou à l’occasion d’un traumatisme révélateur ;
– la date d’apparition de la masse et son évolution dans le temps : augmentation plus ou moins rapide de son volume ;
– les signes fonctionnels associés : fièvre, altération de l’état général, troubles digestifs, urinaires, gynécologiques… ;
– les antécédents médicaux et chirurgicaux ;
– les traitements en cours : la prise d’anticoagulant peut favoriser l’apparition d’un hématome de la paroi abdominale.
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Examen physique
L’inspection peut permettre de voir la masse, à jour frisant, en particulier chez les sujets maigres. Mais c’est principalement la palpation qui découvre la masse et permet de préciser ses caractéristiques.
L’examen aura permis d’éliminer les défects pariétaux et les hernies et distensions abdominales (cf. question hernie).
Il faut préciser sa localisation dans l’un des quadrants de l’abdomen, sa taille, sa forme (arrondie ou polylobée), ses contours (réguliers, irréguliers, nets ou mal définis), sa consistance (rénitente, ferme ou dure, homogène ou non), son caractère mobile ou fixé, indolore ou au contraire douloureux. La percussion évalue la sonorité ou la matité de la tuméfaction et du reste de l’abdomen.
L’auscultation cherche un souffle. Les touchers pelviens (toucher vaginal, toucher rectal) font partie intégrante de l’examen clinique abdomino-pelvien.
L’examen clinique est complété par la recherche de métastases (hépatiques, palpation des aires ganglionnaires avec recherche du ganglion de Troisier (sus claviculaire gauche), nodules de carcinose).
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Place des examens d’imagerie
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Objectifs des examens
Les principaux objectifs des examens d’imagerie sont de préciser :
– les dimensions de la lésion ;
– la nature solide, kystique, ou mixte de la masse ;
– l’organe d’origine ;
– le retentissement sur les organes de voisinage (compression, envahissement) ;
– l’existence de lésions associées et le bilan d’extension en cas de tumeur maligne.
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Quels examens d’imagerie faut-il faire ?
Le cliché d’abdomen sans préparation apporte des informations limitées : opacité de tonalité hydrique, existence de calcifications, fécalome, refoulement des gaz digestifs. Dans la majorité des cas, il est inutile et ne doit pas être fait.
L’échographie abdomino-pelvienne est l’examen demandé en première intention. Elle permet de préciser :
– l’échogénicité de la lésion : nature tissulaire, liquidienne, kystique ou mixte, présence de calcifications, existence d’une capsule ;
– l’organe ou le compartiment d’origine. Cette information est parfois difficile à obtenir lorsque la masse est volumineuse ;
– les rapports de voisinage et la recherche de lésions au niveau des autres organes abdomino-pelviens ;
– le Doppler couleur précise l’existence d’une vascularisation intra-tumorale et la perméabilité des gros vaisseaux. L’échographie est souvent peu contributive en cas de présence d’air importante dans le grêle ou d’obésité.
La tomodensitométrie (TDM) est l’examen clé du bilan des masses abdominales. En cas de masse hypogastrique chez une femme en âge de procréer, une grossesse devra d’abord être éliminée par un dosage des bêta-HCG.
Les buts de la TDM sont de :
– préciser l’organe ou le compartiment d’origine ;
– mesurer la taille et la densité de la lésion ;
– préciser ses rapports de voisinage ;
– rechercher des arguments en faveur d’une malignité (contours irréguliers, hétérogénéité de la lésion, infiltration de la graisse périphérique, envahissement des organes voisins) ;
– faire le bilan d’extension (adénopathies, carcinose péritonéale, métastases hépatiques…).
Les limites de la TDM sont :
– la difficulté à déterminer l’organe d’origine pour les tumeurs volumineuses bien que les reconstructions apportent des renseignements précieux ;
– l’absence de diagnostic de certitude. Le diagnostic ne pourra être affirmé que sur l’examen histologique par biopsie percutanée ou per-opératoire ;
– le caractère irradiant de cet examen qui doit en faire limiter les indications surtout chez les personnes jeunes (< 40 ans).
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