L’occlusion intestinale est un des motifs les plus fréquents d’hospitalisation d’urgence en milieu chirurgical. Ce syndrome recouvre des situations cliniques très variées dont certaines nécessitent une intervention chirurgicale en urgence alors que d’autres permettent la réalisation d’investigations plus poussées et éventuellement un traitement médical. Devant tout syndrome occlusif, il faut répondre à 3 questions :
– Existe-t-il des signes de choc ou de souffrance intestinale ?
– Quel est le niveau anatomique de l’occlusion ?
– Quel est son mécanisme ?
La réponse à ces 3 questions permet d’évoquer le diagnostic étiologique, d’évaluer le degré d’urgence de la situation et de planifier la prise en charge et le traitement.
Le diagnostic d’occlusion est établi sur des éléments cliniques et radiologiques.
1. Signes cliniques
Le diagnostic clinique d’occlusion intestinale repose sur l’association de 4 signes : douleur abdominale, arrêt des matières et des gaz, nausées ou vomissements, météorisme abdominal. Le signe le plus spécifique est l’arrêt du transit et notamment des gaz. Le transit des selles peut être temporairement conservé sous forme de diarrhée due à la vidange passive du segment situé en aval de l’obstruction. Les vomissements peuvent également être tardifs en cas d’obstacle bas et progressif. Le météorisme peut être minime en cas d’occlusion haute.
Il faut chercher des signes généraux témoignant du retentissement de l’occlusion :
– déshydratation extra ou intracellulaire ;
– tachycardie ;
– fièvre.
L’examen physique doit chercher :
– le météorisme à l’inspection ;
– le tympanisme à la percussion ;
– la présence ou l’absence de bruits hydro-aériques à l’auscultation.
Il faut également chercher des cicatrices abdominales, palper les orifices herniaires et réaliser un toucher rectal.
2. Signes radiologiques
Pendant longtemps, le cliché d’abdomen sans préparation debout de face a représenté l’examen de référence devant une suspicion de syndrome occlusif.
Le diagnostic est confirmé par la présence de niveaux hydro-aériques, le niveau liquidien horizontal témoignant de la stase liquidienne dans la lumière intestinale (fig. 18.1).
Néanmoins, le scanner est devenu l’examen de référence en cas de suspicion de syndrome occlusif intestinal (fig. 18.2). Il permet d’affirmer le diagnostic en objectivant les niveaux hydro-aériques. Le scanner est plus précis que les radiographies d’abdomen sans préparation pour préciser le siège de l’obstacle et sa nature. Enfin, le scanner (grâce à l’injection de produit de contraste intraveineux) permet de chercher des signes de souffrance intestinale secondaire à l’occlusion. Le siège de l’obstacle se situe à la jonction entre l’intestin dilaté et l’intestin plat. Le scanner est aussi irremplaçable pour écarter les diagnostics différentiels.
Un syndrome occlusif peut être lié à un obstacle mécanique (occlusion organique) ou à une paralysie du péristaltisme intestinal (tableau 18.I). L’occlusion organique est une urgence chirurgicale même si dans certains cas l’intervention chirurgicale peut être retardée voire évitée. Les causes les plus fréquentes sont la strangulation sur bride ou hernie et l’obstruction notamment par un cancer digestif. Le syndrome occlusif peut également être en rapport avec une paralysie du péristaltisme intestinal. L’occlusion intéresse alors à la fois le grêle et le colon, les niveaux liquides sont situés à proximité de la zone pathologique (anse sentinelle au contact d’un abcès appendiculaire) ou très diffus dans l’abdomen. Il peut s’agir d’un iléus réflexe en rapport avec un foyer septique ou inflammatoire aigu intra-abdominal comme une péritonite, une appendicite, une pancréatite aiguë ou d’une pseudo-obstruction intestinale (occlusion fonctionnelle) due à des troubles métaboliques, des médicaments, une hypothyroïdie, une maladie générale… En cas de syndrome occlusif en rapport avec une paralysie du péristaltisme c’est le traitement de la cause qui est important, l’occlusion passant souvent au second plan.
