• Pré-requis et Objectifs
• Cours
  • Contenu
    • 1 - Définition
    • 2 - Circonstances de découverte de la thrombopénie
      • 2.1 - Présence d’un syndrome hémorragique
      • 2.2 - Absence de syndrome hémorragique
      • 2.3 - Présence d’un syndrome hémorragique associé à un syndrome thrombotique
    • 3 - Syndrome hémorragique au cours des thrombopénies et conduite à tenir immédiate
      • 3.1 - Interrogatoire et examen somatique
      • 3.2 - Syndrome hémorragique
    • 4 - Place de l'hémogramme dans l'interprétation de la thrombopénie
    • 5 - Mécanismes à l'origine de la thrombopénie et examens complémentaires
      • 5.1 - Origine de la thrombopénie (tableau 1)
      • 5.2 - Examens complémentaires
    • 6 - Contexte clinique et hémogramme orientent la démarche diagnostique
      • 6.1 - Thrombopénies dans le contexte des insuffisances médullaires
      • 6.2 - Thrombopénie et hypersplénisme
      • 6.3 - Coagulation intravasculaire disséminée
      • 6.4 - Microangiopathies thrombotiques
      • 6.5 - Thrombopénies et contexte infectieux (souvent évocateur)
      • 6.6 - Purpura thrombopénique immunologique
      • 6.7 - Maladies auto-immunes
      • 6.8 - Thrombopénies liées à la prise de médicaments
      • 6.9 - Thrombopénies chez la femme enceinte
      • 6.10 - Thrombopénies chez le nouveau-né
      • 6.11 - Thrombopénies dans un contexte de transfusions sanguines
      • 6.12 - Thrombopénies constitutionnelles
  • Points essentiels
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3  -  Syndrome hémorragique au cours des thrombopénies et conduite à tenir immédiate

3 . 1  -  Interrogatoire et examen somatique

L’interrogatoire, indispensable, devra préciser :

• quel que soit l’âge, les antécédents personnels et familiaux, médicochirurgicaux, la notion de transfusions récentes. Chez l’enfant, la notion de syndrome hémorragique familial ou de thrombopénie connue chez les parents devra être particulièrement recherchée ;

• le mode de début (le patient a-t-il connaissance de résultats biologiques antérieurs mentionnant l’existence d’une thrombopénie ou au contraire d’une N^o PLT normale ?) ;

• l’existence d’épisodes infectieux à répétition (surtout chez l’enfant), d’une infection récente, d’une fièvre ;

• la prise récente de médicaments, l’introduction d’un nouveau traitement ;

• les habitudes de vie, les voyages (en pensant au paludisme) ;

• la prise d’alcool, de toxiques.

L’examen clinique recherchera des signes d’infection, d’anémie, d’hépatopathie, une splénomégalie ou des adénopathies. Chez l’enfant, l’examen clinique doit aussi être orienté vers la recherche d’une dysmorphie, d’anomalies osseuses, évoquant certaines thrombopénies constitutionnelles syndromiques, un eczéma, souvent associé à la thrombopénie dans le syndrome de Wiskott-Aldrich.

La démarche diagnostique est orientée selon les circonstances :

• patient hospitalisé : penser à une complication infectieuse (état de choc ? syndrome hémorragique associé ?), à une thrombopénie médicamenteuse, à un traitement par une héparine, à une transfusion récente ;

• grossesse en cours : date de début, de fin ;

• nouveau-né ou petit enfant ;

• patient présentant une maladie connue au cours de laquelle une thrombopénie est attendue ou possible (maladie auto-immune…).

3 . 2  -  Syndrome hémorragique

Signes de gravité

Ce sont ceux liés à l’existence d’un saignement muqueux : bulles hémorragiques intrabuccales, métrorragies, gingivorragies, épistaxis, hémorragies méningées (suspectées par l’existence de céphalées : envisager la réalisation d’un scanner cérébral) ou rétiniennes (fond d’œil en urgence). Existe-t-il des ecchymoses, spontanées ou favorisées par des traumatismes mineurs ? Sont-elles confluentes ¹? (cf. note : Sont-elles confluentes ?)

Un purpura ecchymotique disséminé, surtout s’il est associé à des hémorragies muqueuses importantes, céphalées, signes cliniques neurologiques, fait craindre la survenue d’un syndrome hémorragique grave (méningé, digestif, cérébral…).
Existe-t-il des hématomes ? Des hématomes non provoqués et confluents autres que ceux des membres inférieurs, des hémorragies viscérales ou des hémorragies continues aux points de ponction ? Leur présence évoque une anomalie associée de la coagulation.

Facteurs aggravants

• Âge avancé, jeunes enfants.

• Lésions viscérales associées : ulcère gastroduodénal, anévrisme…

• Nécessité d’un geste chirurgical (exploration invasive, ponction…) ou d’un geste invasif récent.

• Pathologies et traitements associés : l’existence concomitante de facteurs de risque vasculaire (vasculopathie, hypertension artérielle) ou d’une autre anomalie de l’hémostase (prise d’antiagrégants plaquettaires, exceptionnelles thrombopathies constitutionnelles) ou de la coagulation (traitement anticoagulant, coagulation intravasculaire disséminée [CIVD], maladie constitutionnelle de la coagulation) majore le risque de saignement.

Comme mentionné ci-dessus, il faut savoir rechercher des manifestations thrombotiques dans certaines situations, notamment lors des traitements hépariniques (voir l'item 182).

Conduite à tenir immédiate

Disposer d’une N^o PLT en urgence permet de préciser le risque hémorragique.

Il faut préciser à tout patient ambulatoire qui présente une thrombopénie à risque hémorragique potentiel ou réel la nature des lésions annonciatrices d’un syndrome hémorragique.

Lorsqu’une hémorragie grave est suspectée, le traitement préventif est indispensable, car le saignement est alors souvent de survenue spontanée et imprévisible (surtout hémorragies cérébroméningées).

L’utilisation de concentrés plaquettaires pour le traitement d’urgence d’un syndrome hémorragique grave lié à une thrombopénie doit être réfléchie, leur efficacité étant très rapide dans les thrombopénies d’origine centrale mais plus modérée et fugace dans les thrombopénies d’origine périphérique où elles ne sont indiquées qu’en cas d’hémorragie : préciser l’étiologie est indispensable à la prise en charge thérapeutique.