La symptomatologie est parfois très bruyante avec prolifération incontrôlée des lymphocytes B infectés. Chez l'enfant atteint de déficit immunitaire grave lié à l'Xq25 (syndrome de Purtilo ou syndrome de Duncan ou XLP (X-linked lymphoproliferative syndrome)) ou après transplantation d'organe ou greffe de moelle osseuse, la mise en évidence de la primo-infection par l'EBV ou sa réactivation peut être difficile à mettre en évidence par les seuls examens sérologiques et nécessiter des techniques moléculaires ou d'hybridation in situ.
Chez la femme enceinte, l'infection lors d'une primo-infection est transmise au fœtus avec un risque majeur mais inconstant en début de grossesse. Les conséquences fœtales peuvent être très sévères avec mort in utero, hypotrophie, prématurité, microcéphalie, choriorétinite et surdité. La séroconversion maternelle impose une prise en charge médicale spécialisée.
Chez le patient immunodéprimé, la primo-infection et la réactivation peuvent être très graves et mortelles. La symptomatologie est marquée par la présence d'une pneumopathie interstitielle hypoxémique et désaturante parfois fatale, une encéphalite, des rétinites, une hépatite sévère ou des atteintes neurologiques de type Guillain Barré. Le diagnostic précoce est essentiel et sur ce terrain, un traitement spécifique est justifié.
Chez l'immunodéprimé, la symptomatologie peut être bruyante. Le parasite se reproduit dans tous ses organes de prédilection avec des lésions cérébrales, oculaires, cardiaques, voir une atteinte généralisée d'emblée à tous les organes : foie, poumon, rein, moelle osseuse. Cette forme est grave et met en jeu le pronostic vital sauf si un traitement précoce adapté antibiotique et antiparasitaire n'est pas prescrit de façon précoce.
Forme congénitale. Elle correspond à l'infection du fœtus pendant la grossesse. En tout début de grossesse, la toxoplasmose peut se manifester par un avortement spontané. Les risques sont chez le fœtus une hydrocéphalie, un retard mental, des convulsions, des troubles visuels pouvant aller jusqu'à la cécité.
Atteintes oculaires. Elles sont souvent mais non exclusivement la conséquence d'une toxoplasmose congénitale. Elles se manifestent par une choriorétinite (inflammation de la partie postérieure du globe oculaire) caractérisée par l'apparition d'une vue trouble et de mouches volantes donnant une impression de brouillard avec baisse de l'acuité visuelle. Au FO, la choriorétinite se traduit par un foyer à bords flous, jaunâtre accompagné d'une réaction inflammatoire du vitré et de la chambre antérieure. La découverte de foyers anciens cicatrisés à distance facilite le diagnostic. Quand le foyer se situe à côté de la papille, il s'agit d'une choriorétinite juxta-papillaire de Jensen responsable d'une baisse de vision par déficit fasciculaire. Le champ visuel met en évidence un scotome fasciculaire qui peut s'aggraver sans traitement. Des complications peuvent survenir, comme une papillite, un décollement séreux rétinien, des néo-vaisseaux pré-rétiniens ou sous-rétiniens. L'évolution se fera en quelques semaines vers un foyer pigmenté typique, le foyer cicatriciel. Il est parfois révélateur et une cicatrice maculaire peut aboutir à une cécité alors qu'une cicatrice périphérique loin du centre de la vision peut être asymptomatique. Une complication est décrite pour ces foyers pigmentés, l'apparition d'une membrane épirétinienne qui va s'étendre sur le pôle postérieur et plisser de plus en plus la rétine. Le sujet verra des images déformées (métamorphopsies). Seul un traitement chirurgical permettra l'ablation de ces membranes très invalidantes.
