2  -  Quelle est la cause du syndrome mononucléosique ?

Trois causes sont fréquentes : la mononucléose infectieuse, l'infection à CMV et la toxoplasmose.

2 . 1  -  Mononucléose infectieuse (MNI)

2 . 1 . 1  -  Arguments cliniques

  • La MonoNucléose Infectieuse (MNI) est habituellement observée chez l'adolescent ou l'adulte jeune. La primo-infection est asymptomatique dans la majorité des cas et 80 à 90 % des adultes ont eu une primo-infection.
  • Dans la forme typique, le diagnostic doit être évoqué par la présence de signes généraux avec fièvre à 38°C et syndrome pseudo-grippal (asthénie, myalgies). L'examen clinique met en évidence :
    • des adénopathies prédominantes au niveau des aires cervicales souvent douloureuses, les autres aires ganglionnaires étant libres ou avec des ganglions de petite taille,
    • une splénomégalie modérée sans hépatomégalie ou alors modérée et non douloureuse,
    • une angine érythémateuse, érythémato-pultacée, parfois pseudo-membraneuse et épargnant la luette, parfois sévère et de type ulcéro-nécrotique. Un purpura pétéchial du voile du palais est parfois présent,
    • un exanthème avec rash du visage ou une éruption maculeuse plus généralisée parfois provoqués par la prise d'ampicilline.
  • Dans une forme plus rarement compliquée, la symptomatologie est plus bruyante avec :
    • Anémie Hémolytique Auto-Immune (AHAI) caractérisée par une positivité du test de Coombs direct et présence d'agglutinines froides, régénération médullaire et réticulocytose élevée,
    • thrombopénie auto-immune pouvant justifier la réalisation d'un myélogramme afin de confirmer la nature périphérique de la thrombopénie,
    • pancytopénie habituellement modérée,
    • atteinte neurologique avec neuropathie périphérique ou syndrome de Guillain Barré, atteinte méningée avec méningite ou encéphalite,
    • hépatite cytolytique avec ictère.

2 . 1 . 2  -  Arguments biologiques

1. L'hémogramme et l'examen du frottis sanguin montrent la présence d'un syndrome mononucléosique.

2. Certains examens ne font que suggérer le diagnostic de MNI.

La présence d'une cytolyse hépatique modérée est fréquente avec augmentation des SGOT et des SGPT.

Le MNI-test est un test d'agglutination sur lame des hématies formolées par le sérum du patient. Le résultat de cet examen est obtenu rapidement mais il donne de faux positifs. De ce fait, il est, sauf urgence, peu utile en pratique quotidienne.

La réaction de Paul-Bunnell-Davidsohn (PBD) est une agglutination des hématies de mouton après absorption d'antigène de Forthman sur le rein de cobaye par le sérum du patient. Il existe néanmoins des faux positifs et la positivité de ce test est transitoire.

3. Seule, la mise en évidence de la primo-infection par l'EBV confirme la mononucléose infectieuse. Les anticorps anti-EBV les plus précoces sont dirigés contre les antigènes capsidiques (VCA ou Virus Capsid Antigen), d'abord de type IgM puis dans un second temps de nature IgG. Les anticorps dirigés contre les antigènes nucléaires EBNA (Epstein Barr Nuclear Antigen) sont plus tardifs. Le diagnostic de primo-infection par le virus EBV est confirmé par la positivité des anticorps IgM anti-VCA ou l'ascension, à deux examens successifs, du taux des anticorps IgG anti-VCA en l'absence d'anticorps anti-EBNA. La présence de ces derniers est le témoin d'une infection ancienne.

2 . 2  -  Infection à CytoMégaloVirus (CMV)

2 . 2 . 1  -  Arguments cliniques

  • La primo-infection est asymptomatique dans la majorité des cas. Plus de 50 % de la population est porteuse du virus.
  • Le diagnostic doit être évoqué chez tout patient sain, jeune adolescent ou adulte, devant toute fièvre prolongée de plus de deux semaines avec splénomégalie, ictère ou cytolyse biologique et parfois des signes pulmonaires dont une toux souvent sèche et quinteuse. Il n'y a ni angine ni adénopathie.

2 . 2 . 1 . 1  -  Arguments biologiques

  • L'hémogramme et l'examen du frottis sanguin montrent la présence d'un syndrome mononucléosique. Une neutropénie et une thrombopénie peuvent être présentes, souvent modérées dans la forme typique.
  • Certains examens ne font que suggérer le diagnostic, en particulier l'augmentation des transaminases sériques.
  • D'autres examens vont affirmer la primo-infection à cytomégalovirus. Les sérologies mettent en évidence la présence d'IgM anti-cytomégalovirus ou une ascension du taux d'IgG à deux examens successifs. La recherche du virus par PCR dans les cellules mononucléées sanguines, les urines ou tout autre tissu biologique est essentielle dans les formes graves de la maladie, chez l'immunodéprimé lors du suivi de greffe de moelle osseuse, après transplantation d'organe ou chez un patient infecté par le virus VIH.

2 . 3  -  Toxoplasmose

2 . 3 . 1  -  Arguments cliniques

La primo-infection à Toxoplasma Gondii est dans la forme typique le plus souvent asymptomatique, mais elle peut aussi se révéler par une asthénie, des adénopathies cervicales postérieures plus rarement généralisées et de la fièvre. Cet épisode est spontanément régressif, même si une asthénie peut persister pendant plusieurs semaines.

2 . 3 . 2  -  Arguments biologiques

  • L'hémogramme et l'examen du frottis sanguin montrent la présence d'un syndrome mononucléosique et une éosinophilie.
  • Le diagnostic de toxoplasmose repose sur l'examen sérologique avec présence d'anticorps anti-toxoplasme, de nature IgM ou une augmentation à deux examens successifs des anticorps IgG. La présence d'IgM sans IgG est en faveur d'une toxoplasmose en cours. Chez la femme enceinte, une consultation spécialisée en urgence est nécessaire pour complément de diagnostic biologique (sérologie sur sang fœtal) et traitement (Rovamycine). La présence d'IgG sans IgM à un taux faible laisse peu vraisemblable la présence d'une toxoplasmose sauf si le patient est immunodéprimé. Si les IgG sont présentes à un taux élevé, l'étude comparative de deux sérums à 21 jours d'intervalle et dans le même laboratoire est nécessaire. La recherche du parasite dans le ganglion est parfois indiquée chez le patient immunodéprimé.

2 . 4  -  Les autres causes de syndromes mononucléosiques sont moins fréquentes

Primo-infection par le VIH. Un syndrome mononucléosique est parfois observé lors de la primo-infestation virale et ce d'autant plus qu'il est associé à un syndrome pseudo-grippal, des signes cutanéo-muqueux à type de pharyngite, ulcérations buccales ou génitales, des adénopathies ou de la diarrhée. Devant tout patient à risque, même si le syndrome mononucléosique biologique n'est pas typique et c'est souvent le cas, il est justifié compte tenu de la phase de « latence sérologique » et de l'urgence thérapeutique de demander l'antigénémie P24. Elle est facile à réaliser, se positive en moyenne 15 jours après le comptage, persiste pendant une à deux semaines puis disparaît. L'ARN VIH plasmatique est réalisable dans certains laboratoires de virologie. Il est le marqueur le plus précoce apparaissant environ 10 jours après le comptage. La sérologie VIH confirmera a posteriori l'infection. Dans cette forme, il est aussi nécessaire de rechercher des co-infections, en particulier une infection à CMV associée.
Autres hépatites virales aiguës. Hépatites A essentiellement ou autres hépatites.
Rubéole avec souvent présence de cellules lymphoïdes ayant une différenciation plasmocytaire.

Infections bactériennes. Rickettsiose, brucellose, listériose.

Infections parasitaires comme le paludisme.

Autres causes comme certaines prises médicamenteuses, la maladie du greffon contre l'hôte, la maladie sérique.

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