• Pré-requis et Objectifs
• Cours
  • Contenu
    • 1 - Diagnostic positif
      • 1.1 - Diagnostic clinique
        • 1 . 1 . 1 - Circonstances de découverte
        • 1 . 1 . 2 - Le tableau infectieux
      • 1.2 - Diagnostic biologique
        • 1 . 2 . 1 - Hémogramme
        • 1 . 2 . 2 - Étude de la moelle osseuse
          • 1 . 2 . 2 . 1 - En cas d'agranulocytose aiguë médicamenteuse
          • 1 . 2 . 2 . 2 - En cas d'aplasie médullaire post-chimiothérapique
          • 1 . 2 . 2 . 3 - En cas d'aplasie médullaire médicamenteuse accidentelle
    • 2 - Agranulocytose aiguë médicamenteuse : enquête étiologique
    • 3 - Évolution
      • 3.1 - Agranulocytose aiguë médicamenteuse
      • 3.2 - Agranulocytose dans le cadre d'une aplasie médullaire post-chimiothérapique
      • 3.3 - Agranulocytose dans le cadre d'une aplasie médullaire médicamenteuse accidentelle
    • 4 - Conduite à tenir devant une agranulocytose médicamenteuse fébrile
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4  -  Conduite à tenir devant une agranulocytose médicamenteuse fébrile

• Il s'agit d'une urgence thérapeutique imposant une hospitalisation immédiate en chambre seule ainsi que la mise en œuvre de toutes les mesures d'asepsie appropriées.
• Le problème infectieux immédiat est bactérien, dominé par le risque de choc septique en cas de développement d'une bactériémie à bacille gram négatif (BGN). En cas d'agranulocytose aiguë médicamenteuse ou d'aplasie médullaire post-chimiothérapique de type tumeur solide ou lymphome, la restauration d'un chiffre de PN supérieur à 0,5 G/L excède rarement une dizaine de jours et le risque de survenue dans un deuxième temps d'une mycose invasive (candidose, aspergillose) est quasi inexistant.
• Après 2 ou 3 hémocultures à une demi-heure d'intervalle, éventuellement associées à d'autres prélèvements bactériologiques orientés par la clinique, et à une radiographie thoracique, une antibiothérapie empirique par voie veineuse doit être instaurée. Cette procédure, indispensable, rend compte du fait que plus de 50 % des épisodes fébriles inauguraux chez les malades présentant une agranulocytose médicamenteuse resteront non documentés.
• L'antibiothérapie de première ligne doit cibler en priorité les germes les plus dangereux, c'est-à-dire les BGN (escherichia coli, klebsiella, pseudomonas).
• En l'absence d'obtention rapide de l'apyrexie, la positivité éventuelle de l'une des hémocultures réalisées avant l'institution de l'antibiothérapie pourra orienter une modification du traitement. La conjonction de la sortie d'agranulocytose (PN > 0,5 G/L) et d'une apyrexie stable permettra l'arrêt de l'antibiothérapie.
• Chez les patients présentant une agranulocytose de longue durée, un risque infectieux fongique (candidoses, aspergillose invasive) va venir se surajouter au risque bactérien. Une mesure consistera en leur hébergement en chambre ventilée par un air stérile (pression positive ou flux luminaire) dès l'installation des cytopénies afin de minimiser le risque d'aspergillose invasive ultérieure.

Prise en charge initiale et durant les premiers jours d'un malade présentant une agranulocytose médicamenteuse fébrile

• Hospitalisation immédiate dès la constatation de l'hyperthermie.
• Réalisation de 2 à 3 hémocultures à 1/2 heure d'intervalle.
• Radiographie de thorax.
• Éventuellement autres prélèvements orientés par la clinique.
• Bi-antibiothérapie empirique par voie veineuse associant béta-lactamine active vis à vis du pseudomonas (uréidopénicilline, céphalosporine de 3ème/4ème génération, carbapénem) et aminoside.
• Recours possible à une fluoroquinolone en cas de contre-indication aux aminosides.
• Si l'apyrexie n'est pas obtenue en 48-72 heures, adjonction d'un glycopeptide et prise en compte de la positivité éventuelle d'une hémoculture.
• L'évolution et la prise en charge ultérieures dépendront de la durée de la phase d'agranulocytose (inférieure ou supérieure à 10 jours).