9  -  Stratégie thérapeutique

9 . 1  -  Traitement des IGH non compliquées

Le traitement médical est initié sans attendre les résultats microbiologiques.

Il comporte une antibiothérapie probabiliste, c’est-à-dire efficace sur les différents pathogènes habituels des IGH pour une durée de 14 jours. Les formes non compliquées sont traitées en externe, essentiellement par voie orale, alors que les formes compliquées sont hospitalisées et l’antibiothérapie est instaurée par voie IV.

Les pathogènes à traiter sont variés : germes intracellulaires, aéro- et anaérobies et gonocoques potentiellement multirésistants. Une association antibiotique s’avère donc indispensable. Le Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français (CNGOF) a fait des recommandations (2012) et propose différents protocoles (tableau 21.2).

Tableau 21.2 Recommandations et protocoles du CNGOF
 Antibiotiques Posologies et voies d’administration  DuréesRemarques 
 Traitement proposé en première intention Ofloxacine 400 mg × 2/j per os  Injection de ceftriaxone systématique ou seulement après résultat de la recherche de gonocoque.
  + métronidazole

± ceftriaxone		 500 mg × 2/j peros

500 mg, 1 injection unique IM		 14 jours 
 Alternatives possibles 1) Ceftriaxone 500 mg, 1 injection IM dose unique 
  + métronidazole 400 mg × 2/j per os 14 jours 
  +doxycycline 100 mg × 2/j per os 14 jours 
  2)Moxifloxacine

± ceftriaxone		 400 mg/j 14 jours Coût plus élevé que l’ofloxacine (non remboursé actuellement). Précautions si troubles hépatiques connus.Injection de ceftriaxone systématique ou seulement après résultat de la recherche de gonocoque.
  3)Lévofloxacine 500 mg/j 14 jours Coût plus élevé qu’ofloxacine mais 1 seule prise/jour.
Hors AMM.
  + métronidazole 500 mg × 2/j 14 jours 
  4) Ceftriaxone 250 mg IM dose unique Hors AMM.
  + azithromycine 1 g par semaine 14jours 
  5) Ceftriaxone 250 mg IM dose unique 
  + doxycycline 100 mg × 2/j 14 jours 
  6) Doxycycline 100 mg × 2/j 14 jours 
  + métronidazole 400 mg × 3/j 14 jours 
  + ciprofloxacine 500 mg dose unique 
  7) Clindamycine 900 mg × 3/j IV 14 jours pour l’ensemble du traitement Pas d’évaluation récente (< 10 ans).
  + gentamicine 1,5 mg/kg × 3/j IV  
  puis clindamycine 450 mg × 3/j per os  
  (ou Doxycycline)  (100 mg × 2/j)  
 + métronidazole400 mg × 2/j per os  
Tableau 21.2 Recommandations et protocoles du CNGOF

Les mesures associées sont : 

  • le retrait d’un éventuel DIU ;
  • le repos ;
  • un antalgique ;
  • la protection des rapports sexuels (préservatifs) ;
  • le traitement du partenaire en cas d’IST.

Un examen clinique de contrôle doit être effectué.

9 . 2  -  Traitement des IGH compliquées

La patiente est hospitalisée et une antibiothérapie est débutée par voie parentérale souvent complétée par un drainage en cas de collection abcédée. Le CNGOF, dans ses recommandations, propose les associations ceftriaxone + métronidazole + doxycycline, ofloxacine + métronidazole ou céfoxitine + doxycycline, pour une durée totale de 14 à 21 jours, avec l’éventuelle adjonction de gentamicine en cas de sepsis sévère.

En complément à l’antibiothérapie et en cas d’abcès pelvien, un drainage de la collection est utile dès que celle-ci mesure 3 cm de diamètre. Il paraît préférable d’attendre 24 à 48 heures d’antibiothérapie pour éviter un choc septique. La ponction sous imagerie constitue une alternative valable au drainage chirurgical : ponction transvaginale échoguidée ou ponction transrectale sous TDM. Si le drainage n’est pas possible par ponction il sera effectué par cœlioscopie. L’antibiothérapie parentérale est ensuite poursuivie quelques jours (jusqu’à l’obtention de l’apyrexie et de l’amélioration clinique) avant un relais oral. La durée totale de traitement sera généralement de 21 jours en fonction de l’évolution clinique et biologique.

En cas de pelvipéritonite, le traitement consiste essentiellement dans l’antibiothérapie parentérale, sous surveillance, en milieu chirurgical, et la patiente étant laissée à jeun les 36 à 48 premières heures. Une amélioration clinique et biologique doit être observée après 48 heures, autorisant la poursuite de l’antibiothérapie puis le relais par voie orale. Dans le cas contraire, une vérification chirurgicale s’impose.

9 . 3  -  Traitement préventif (++)

Il comprend : 

  • une information sur les IST, sur l’intérêt des préservatifs ;
  • un dépistage et un traitement précoces des infections génitales basses ;
  • un dépistage et le traitement des partenaires.
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