• Pré-requis et Objectifs
• Cours
  • Contenu
    • 1 - Introduction
    • 2 - Soutien et maintien à domicile
      • 2.1 - Aides humaines, médicales, matérielles et sociales
      • 2.2 - Prestations en nature
    • 3 - Réseaux et filières
      • 3.1 - Filières gérontologiques hospitalières
      • 3.2 - Réseau Gérontologique Communautaire
      • 3.3 - Réseau Ville Hôpital en Gériatrie
    • 4 - Hébergement
      • 4.1 - Les structures d'hébergement à caractère social
      • 4.2 - Les structures d'hébergement à caractère sanitaire
      • 4.3 - Le rôle du médecin dans les maisons de retraite
      • 4.4 - Le respect des droits de la personne hébergée
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2 . 2  -  Prestations en nature

Deux  grands  dispositifs  relevant  du domaine sanitaire existent :

• Les prestations en nature de l'assurance maladie

assurent la prise en charge  et  le  remboursement  des sommes avancées pour le paiement des prestations  ou  l'achat  des  différents médicaments. En règle générale, l'assurance maladie laisse à la charge de l'assuré une part correspondant au ticket modérateur qui peut être couvert pour partie par des mutuelles complémentaires. En réalité, les personnes âgées bénéficient la plupart du temps d'une exonération du ticket modérateurDéfinitionEn France, le ticket modérateur correspond à la partie des dépenses de santé qui reste à la charge du patient après le remboursement de l'Assurance maladie.Le ticket modérateur représente un mode de financement important pour certains soins de santé.Cette participation financière peut revêtir différentes formes : le montant peut être forfaitaire. Dans ce cas, il s'agit du paiement d'une somme fixe que le bénéficiaire doit payer lors de chaque prestation reçue. Si le montant est proportionnel, il représente un pourcentage du coût total de la prestation payée par le patient. Enfin, la participation directe peut aussi correspondre à une somme fixe appelée franchise devant être payée par le patient lorsqu'il bénéficie de prestations de l'assurance maladie sociale. Une critique a pu être adressée au ticket modérateur : ce dernier peut affecter un patient économiquement faible et l'inciter à renoncer aux soins dont il aurait besoin en raison du coût trop élevé que cela engendrerait. C'est pourquoi le système français prévoit une exonération de participation pour les personnes atteintes par l'une des trente maladies chroniques, graves ou invalidantes figurant sur une liste.D'autres prestations, comme les frais liés à l'hospitalisation, les honoraires médicaux ou encore les frais d'analyse des laboratoires, induisent une participation directe du patient. permettant une prise en charge à 100 % des frais de médicaments. L'exonération  du  ticket  modérateur  peut  être donnée de façon ponctuelle conformément aux dispositifs réglementaires ou de manière continue lorsque le patient relève d'une affection de longue durée (ALD). L'exonération du ticket modérateur n'est pas automatique : le médecin traitant la demande au médecin conseil de la caisse à l'aide d'un document spécifique.  Ce  protocole  inter- régimes d'examen spécial doit être rempli de façon minutieuse par le médecin traitant afin de fournir à son patient les documents lui permettant d'obtenir les avantages auxquels il peut prétendre.

En  matière  d'exonération  du  ticket modérateur, trois situations existent :
• L'exonération est attribuée pour une affection correspondant à l'une ou plusieurs des 30 maladies fixées par Décret. La maladie doit faire l'objet de soins et seuls les médicaments destinés à cette affection sont pris en charge, les autres relèvent du régime général habituel. A cet effet, le médecin doit utiliser une ordonnance  bi-zone.  L'insuffisance  cardiaque,  les  pathologies  artérielles évolutives, les désordres des fonctions  supérieures  ou  le  diabète constituent les pathologies les plus habituellement rencontrées dans la population âgée.

• Une autre rubrique, appelée ALD 31, correspond à une maladie grave, caractérisée,  évolutive  ou  invalidante, non inscrite sur la liste des 30 maladies. Les deux affections justifiant le plus souvent une prise en charge en gériatrie correspondent à la polyarthrose invalidante ou aux troubles  trophiques  des  membres inférieurs.

• Enfin, une troisième rubrique appelée  ALD  32,  est  spécifiquement gériatrique,  correspondant  à  la poly-pathologie du sujet âgé nécessitant des aides à la personne et dont l'autonomie est évaluée par le médecin-conseil.  Il  s'agit  d'aide pour les actes courants et essentiels de la vie, du fait d'un cumul de pathologies. Dans ce cas particulier, l'exonération porte sur l'ensemble des soins, en particulier les médicaments à vignettes.

L'exonération du ticket modérateur est soumise  au  contrôle  du  médecin-conseil et elle est en général fixée pour une durée limitée, un an ou deux ans. A l'échéance  le  bénéfice  tombe  de manière automatique. Il appartient au médecin traitant de reformuler un nouveau protocole inter-régime d'examen spécial  permettant  la  poursuite  de l'exonération,  au  besoin  après  avoir pris contact avec le médecin-conseil qui a en charge le dossier de l'assuré. Un contentieux est toujours possible mais s'il est d'ordre médical, il peut se régler au travers du dispositif prévu par l'article L 141-1 du Code de la Sécurité Sociale fixant un protocole d'expertise médicale. Les dispositifs du Code de la Sécurité Sociale s'appliquent à tous les régimes obligatoires.

 Legifrance.gouv.fr. Décret n°2006-546 du 12 mai 2006 relatif aux experts médicaux judiciaires exerçant en application des articles L. 141-1 et L. 141-2-1 du code de la sécurité sociale et modifiant ce code (deuxième partie : Décrets en Conseil d'Etat) [en ligne]. 12 mai 2006.

• La  deuxième  prestation  récemment

mise en place est la prestation spécifique dépendance ou PSD instituée par la loi N° 97/60 du 24 Janvier 1997, afin de mieux répondre aux besoins des personnes âgées "dans l'attente d'une loi instituant une prestation d'autonomie". Le Décret du 28 Avril 1997 a fixé les règles de fonctionnement de cette prestation.  Cette  nouvelle  prestation remplace  l'allocation  compensatrice pour tierce personne. La PSD est une allocation en nature qui permet aux personnes  âgées  dépendantes  de rémunérer  les  aides  au  maintien  à domicile, un salarié en particulier.

 Legifrance.gouv.fr. Loi n°97-60 du 24 janvier 1997 tendant, dans l'attente du vote de la loi instituant une prestation d'autonomie pour les personnes âgées dépendantes, à mieux répondre aux besoins des personnes âgées par l'institution d'une prestation spécifique dépendance (1) [en ligne].
 Adminet. Décret no 97-426 du 28 avril 1997 relatif aux conditions et aux modalités d'attribution de la prestation spécifique dépendance instituée par la loi no 97-60 du 24 janvier 1997 [en ligne].

Les conditions d'attribution de la PSD
sont :
• avoir plus de 60 ans,
• avoir la nationalité française ou résider en France depuis 15 ans au moins avant l'âge de 70 ans,
• avoir un certain degré de dépendance,
• avoir des ressources mensuelles ne dépassant pas un plafond de 6000 F pour une personne seule ou 10 000 F pour  un  couple.  Une  prestation dégressive peut être versée au-delà.

La demande doit être faite auprès du Conseil Général. La détermination du degré de dépendance se fait à l'aide de la grille AGGIR (cf. Annexe du chapitre "Autonomie-dépendance").  Selon  les départements, cette grille est remplie soit par le médecin traitant (contrôlé par une équipe médico-sociale), soit par  une  équipe  médico-sociale  du Conseil Général qui se rend au domicile de la personne. La grille AGGIR définit 6 Groupes Iso-Ressources (GIR). Seuls les groupes 1,2 et 3 donnent droit à la PSD. La PSD est récupérée sur la succession  si  celle-ci  est  supérieure  à  300 000 Francs.

Il faut savoir qu'elle ne peut être cumulée qu'avec les prestations de l'aide ménagère, les prestations de garde à domicile ou l'aide compensatrice pour tierce-personne ou pour la majoration pour aide constante d'une tierce-personne concernant les personnes ayant eu recours à l'assistance d'une tierce-personne avant l'âge de 60 ans. Un plan d'aide doit être établi dans un délai de deux mois et l'équipe médico-sociale assure le suivi et le contrôle ainsi que la réalité de l'aide. Cette aide permet de rémunérer un ou des salariés à l'exception bien sûr du conjoint, du concubin ou  d'une  personne  bénéficiant  d'un avantage vieillesse. Elle peut aussi servir  à  rémunérer  le  service  d'aide  à domicile agréé à cet effet par le Préfet ou la personne qui accueille, à son domicile, à titre onéreux, dans le cadre de la loi sur l'accueil familial. Il est important  de  savoir  qu'un  certain pourcentage  de  cette  PSD,  environ  10  %,  peut  servir  à  acquitter  des dépenses autres que celles de personnel, en particulier télé-alarme, couches, aides techniques… Les médecins généralistes sont volontiers sollicités pour remplir les documents médicaux prévus à cet effet par le Conseil Général, mais il n'y a cependant pas de tarification prévue à la nomenclature générale des actes professionnels pour leur participation  au  travail  d'évaluation  en commun avec l'équipe médico-sociale.