2 - Soutien et maintien à domicile

2 . 1 - Aides humaines, médicales, matérielles et sociales

Un certain nombre d'aides humaines, médicales, matérielles et sociales existent pour maintenir à domicile la personne âgée. Au sein de ce dispositif, la famille et l'entourage gardent une priorité souvent voulue, parfois obligée. Huit malades déments sur 10 vivent à domicile. A côté de cette prise en charge par la famille, les pays développés ont mis en place des mécanismes financiers de solidarité pour aider les personnes malades et handicapées.

Les aides humaines

La famille, par son histoire personnelle, peut dégager un ou des aidants naturels pour assurer la présence, la surveillance et un lien chaleureux. Le conjoint doit être légitimement privilégié mais l'histoire d'un couple n'est pas forcément une référence dans l'aptitude ou la difficulté à gérer une situation de dépendance. Des aides psychologiques sont parfois nécessaires. Déculpabilisée, la famille joue un rôle fondamental de réassurance, d'apaisement et de dédramatisation.

A côté de la famille et des aides extra-familiales peuvent se développer une solidarité de voisinage ou de quartier, où le plus vieux encore valide et autonome maintient un lien avec l'extérieur pour ceux qui ne peuvent plus sortir. Certaines associations de bénévoles ou des associations d'entraide caritatives sont très efficaces. Une présence régulière ou discontinue à domicile est possible par le biais de gardes-malades. Il peut s'agir de personnes volontaires pour assurer cette prestation à domicile : elle donne droit pour la personne âgée à un avantage social sous forme d'une exonération des charges patronales à verser à l'URSSAF. Il existe dans certaines villes des associations ou services intermédiaires qui emploient directement ces gardes -malades à domicile mis à la disposition des personnes âgées. Ces associations doivent obtenir une autorisation préfectorale garantissant formation et probité. Le système est indépendant de l'Assurance Maladie, laquelle n'offre aucune prise en charge. Néanmoins il est toujours conseillé aux familles et aux personnes âgées d'interroger leur caisse de retraite qui apporte parfois une aide financière ponctuelle.

Ainsi la famille, l'entourage, le voisinage et les bénévoles se complètent pour assurer un tissu de solidarité autour de la personne âgée en difficulté, à condition toutefois que chacun n'empiète pas sur les prérogatives de celui qui est civilement ou filialement le plus proche de la personne.

Les aides médicales sont nécessaires pour palier aux déficiences physiques et psychiques

Le médecin généraliste a vocation naturelle à être la plaque tournante de ces aides. Il a le privilège de pouvoir accéder au domicile de la personne et donc d'évaluer avec l'entourage les moyens à mettre en place autour de la personne âgée. La visite à domicile est aussi le moment de faire l'inventaire de la consommation médicamenteuse, d'évaluer l'état nutritionnel et de prescrire les interventions des auxiliaires médicaux. Les psychologues ou les pédicures, à la différence des orthophonistes, exercent des activités qui ne sont pas prises en charge par l'assurance maladie.

Les interventions d'auxiliaires médicaux (infirmières et kinésithérapeutes du secteur libéral) sont prescrites de façon ponctuelle, à l'acte, conformément à la nomenclature générale des actes professionnels. Les infirmières assurent les soins d'hygiène (toilette) et les soins techniques (distribution de médicaments, injection, prélèvement, etc…). Ils sont pris en charge par l'assurance-maladie après entente préalable. La loi fixe chaque année un quota d’actes pour chaque professionnel. En période de soins d'entretien, les caisses d'assurance maladie acceptent, en règle générale, des forfaits de 50 séances par an. La prescription médicale doit définir le nombre d'actes, leur qualité et surtout leur durée en précisant en particulier si l'auxiliaire doit intervenir le samedi et le dimanche.

L'intervention peut aussi être faite auprès d'un système associatif organisant dans l'espace communal ou urbain, un service de soins infirmiers à domicile (SSIAD), pris en charge forfaitairement par l'assurance maladie. Les soins de kinésithérapie en sont exclus. La personne âgée est automatiquement prise en charge à 100% par la Sécurité Sociale. Les SSIAD interviennent pour une durée quotidienne minimale de 30 minutes de soins au moins 4 jours sur 7. Un SSIAD dispose d'un certain nombre de places qu’il négocie chaque année avec sa tutelle. Il a l'avantage d'organiser et de gérer l'ensemble du dispositif de soins et de laisser au domicile du malade un cahier de transmissions permettant d'harmoniser le suivi avec le médecin traitant.

Il y a dans chaque mairie un organisme dénommé centre communal d'action sanitaire et sociale (CCAS) dont l'objectif est d'orienter les familles vers les associations contribuant au maintien à domicile.

Les aides matérielles

Celles-ci sont très nombreuses et adaptées à chaque cas en ayant comme finalité la sécurité de la personne à domicile. On peut distinguer deux types d'aides matérielles : celles qui sont autour de la personne et celles qui lui sont personnelles.

• Les aides matérielles autour de la personne âgée
Elles sont nombreuses mais aucune n'est financée directement par l'assurance maladie. Elle relèvent des moyens mis en place par les municipalités, en général par l'intermédiaire d'un CCAS, compétent par rapport au domicile de la personne âgée. Le plus connu est le portage des repas à domicile qui peut se faire par exemple à partir des cantines scolaires, par l'intermédiaire d'une chaine froide assurant de bonnes conditions d'hygiène. Ce choix implique évidemment que l'on installe au domicile de la personne âgée un four permettant la remise à température. Ce service est financé par la commune et demande à la personne âgée une participation financière dont le niveau dépend de ses ressources. Ce service doit pouvoir être utilisé pendant une période limitée, de phase aiguë et il devient très efficace. Au-delà, il y a un risque d’excès de maternage et de régression. Certains CCAS demandent un certificat médical pour justifier le besoin de ce service.

Quelques associations à but non lucratif offrent un service de garde à domicile. Il n'est pas ou peu pris en charge. Il est coûteux, bien que certaines lois permettent de diminuer les frais liés aux charges patronales.

D'autres services à domicile se développent en fonction d'initiatives locales : services de dépannage, portage de médicaments, lavage du linge, services de taxis à coût réduit. Ces prestations sont payantes, à prix coûtant ou financées par des caisses de retraite, des aides financières de la municipalité ou des conseils généraux.

Les moyens modernes de télécommunication sont aussi mis à la disposition des personnes âgées et depuis 1975 existe le service de télé-alarme avec des appareils portés en permanence sur soi. Une simple pression sur un bouton déclenche une alarme dans un centre de surveillance fonctionnant 24 heures sur 24. Ce centre contacte les personnes référentes (famille, voisins ou médecins). Le système prend tout son intérêt chez les sujets handicapés à risque élevé de chutes, mais certains malades refusent de porter en permanence ce pendentif.

Dans ce registre il faut citer les appareils téléphoniques avec des touches adaptées aux mal-voyants et pré-enregistrement de numéros permettant plus de facilité dans l'établissement des communications. Les télécommandes sont devenues des objets quotidiens, non seulement pour allumer la télévision mais aussi déclencher l'ouverture d'une porte à distance. Tous ces dispositifs de domotiqueDéfinitionLa domotique est l’ensemble des technologies de l'électronique, de physique du bâtiment, d'automatismes, de l'informatique et des télécommunications utilisées dans les bâtiments. La domotique vise à apporter des fonctions de confort (optimisation de l'éclairage, du chauffage), de gestion d'énergie (programmation), de sécurité (comme les alarmes) et de communication (comme les commandes à distance) que l'on peut retrouver dans les maisons, les hôtels, les lieux publics... sont à la charge de la personne âgée mais parfois les CCAS proposent des périodes d'essai avant une installation au financement duquel ils peuvent participer. Cette liste n'est pas exhaustive et on peut la compléter par des dispositifs facilitant l'alimentation comme les sets de table antidérapants, des couverts adaptés, en particulier à l'hémiplégique....

Toujours dans le registre des aides matérielles autour de la personne âgée, il faut aussi sécuriser l'habitat. Un organisme national, le PACT (Protection, Amélioration, Conservation et Transformation de l'habitat) aide à son aménagement. Cet organisme établit le devis des travaux et aide les personnes âgées handicapées à en trouver le financement, notamment auprès des caisses de retraite. Les propriétaires de logements peuvent bénéficier d'une subvention accordée par l'Agence Nationale pour l'Amélioration de l'Habitat (ANAH). La mise en œuvre de ces transformations doit se faire si possible en collaboration avec une équipe d'évaluation. Un ergothérapeute se rend à domicile et apporte une compétence technique à ces adaptations. Les travaux les plus souvent proposés sont : remplacement du gaz par des appareils électriques, pose de barres d'appui, adaptation des toilettes (réhausseur de WC) ou de la salle de bains, remplacement de la baignoire par une douche permettant de faire la toilette assis.

• Les aides matérielles à la personne âgée
Ces aides sont extrêmement nombreuses et permettent de limiter le handicap physique en aidant ou en se substituant à la personne. On peut artificiellement les dissocier en deux groupes, celles qui sont prises en charge par l'assurance maladie et celles qui n'en relèvent pas. Pour ce qui concerne les aides prises en charge par l'assurance maladie, elles nécessitent une prescription pour l'attribution pendant un temps donné d'un certain type de matériel. La Caisse d'Assurance Maladie peut disposer d'un service
de prêts ou la famille est invitée à contacter son pharmacien habituel ou des établissements associatifs ou privés habilités à fournir ce type de matériel. On peut ainsi avoir à prescrire la mise à disposition à domicile d'un lit électrique à hauteur variable, équipé de barrières intégrées et d'une potence. Le matelas est en règle fourni avec les protections nécessaires. Il faut ajouter à la prescription la table adaptable pour ce type de lit, et au besoin un déambulateur ou des cannes anglaises ou encore un fauteuil roulant. Un fauteuil garde-robe (encore appelé chaise percée) et un lève-malade peuvent être nécessaires. En général les prestataires viennent installer ces matériels à domicile.

Les aides sensorielles permettent au sujet âgé de maintenir son afférentation et notamment l’adaptation des lunettes dont les verres à la transparence parfois aléatoire seront minutieusement entretenus. On sait malheureusement que la prise en charge par l'assurance maladie de ces dispositifs est limitée de même que pour les appareils dentaires et surtout les appareils d'audioprothèse..

Les appareils dentaires doivent être remis en bouche le plus rapidement possible pour éviter la résorption alvéolaire qui les rendent rapidement inadaptés de sorte qu'ils terminent leur existence dans le tiroir de la table de nuit avec les conséquences esthétiques et alimentaires que l'on connaît. Enfin sonde urinaire, orthèsesDéfinitionUne orthèse est un appareillage qui : compense une fonction absente ou déficitaire, assiste une structure articulaire ou musculaire, stabilise un segment corporel pendant une phase de réadaptation ou de repos.Une orthèse peut être statique ou de stabilisation comme par exemple en fixant un poignet pour permettre le mouvement des doigts. Elle peut également être articulée pour suppléer un mouvement absent ou déficitaire (orthèse dite araignée pour remplacer l'extension des doigts paralysée). L'orthèse permet d'obtenir un effet thérapeutique par un mode d'action mécanique. Une orthèse au genou permet au tibia un seul mouvement possible (avant-arrière), ce qui ne permet pas la pratique de tous les sports de ballon où il y a démarquage, arrêt fréquent., peuvent faire l’objet de prescriptions ponctuelles prises en charge par l'assurance maladie. D'autres prescriptions ne relèvent pas d'une prise en charge par l'assurance maladie : les préparations pour alimentation entérale artificielle ou les compléments nutritifs hypercaloriques.

Il est aussi utile de donner quelques conseils vestimentaires à la personne âgée ou à son entourage permettant le port de vêtements amples, faciles à ôter pour des motifs d'hygiène, des chaussures à semelles semi-rigide assurant le pas et la stabilité.

Les changes complets ou autres protections contre les incontinences ne sont pas prises en charge par l'assurance maladie bien qu'elles constituent un coût élevé pour les familles. On sait que maintenant la prestation spécifique dépendance peut servir pour partie à l'achat de ces protections. Il faut conseiller aux familles de faire les achats par l'intermédiaire des associations de soins infirmiers pour avoir des tarifs plus attractifs. Là aussi les caisses de retraite peuvent, dans certains cas, donner des aides ponctuelles.

Les aides sociales

• Les aides au logement peuvent être attribuées aux personnes âgées qui résident à leur domicile, en maison de retraite, en foyer-logement ou en unité de long séjour. Les demandes doivent être faites auprès des Caisses d'Allocations Familiales. On distingue les aides personnalisées au logement, les allocations de logement social et l’aide sociale éventuellement attribuée par le département pour l'hébergement.

Aide Personnalisée au Logement (APL). L'obtention de l'aide personnalisée au logement est soumise à 2 conditions :
Le logement doit faire l'objet d'une convention qui impose certaines obligations en matière de qualité et de fixation du loyer :
- Les ressources du demandeur ne doivent pas dépasser un plafond.
- Le niveau des APL dépend du revenu, du montant du loyer, du lieu de résidence, etc…

Les personnes âgées hébergées à titre onéreux par des particuliers peuvent recevoir l'APL.

Allocation de logement social
La caisse d'Allocations Familiales peut attribuer cette allocation de logement social aux personnes ne pouvant bénéficier de l'APL.
Trois conditions sont prises en compte :
- le niveau de ressources du demandeur,
- le montant du loyer ou de la redevance,
- la superficie du logement.

• Les services d'aide ménagère
L’aide ménagère à domicile a pour mission d'accomplir chez les personnes âgées un travail matériel, moral et social, contribuant à leur maintien à domicile en aidant la per- sonne âgée dans sa vie quotidienne pour le ménage, les courses, la cuisine voire des démarches à l'extérieur. L'habillement et la toilette ne sont théoriquement pas de son res- sort. Elle peut effectuer ce travail chez des personnes ayant perdu la possibilité de mener une vie active, et dont la situation matérielle ou sociale nécessite l'intervention d'une aide extérieure. Les aides ménagères sont souvent salariées d'associations à but non lucratif ou des Centres Communaux d'Action Sociale (CCAS).

Un Certificat d'Aptitude à la Fonction d'Aide à Domicile (CAFA D ) , créé en 1989, assure leur formation et confère un statut professionnel à ce travail de proximité.

La demande d'aide ménagère peut-être faite par la personne ou sa famille auprès de l'Association ou de la mairie du lieu de résidence.
L'ordonnance du médecin n'est pas obligatoire pour demander une aide ménagère. Néanmoins, sa rédaction peut en favoriser l'attribution.

Le nombre d'heures est négocié en fonction des besoins et du coût. Les frais à la charge de la personne aidée sont modulés en fonction des ressources. Au-dessous d'un certain plafond, l'aide ménagère peut-être financée par l’aide sociale (groupes GIR 4,5 ou 6) ou la PSD (groupes GIR 1,2 ou 3). Le nombre d'heures attribuables et le plafond sont de l'ordre de 30 heures par mois. Lorsque ce plafond est dépassé, l'aide ménagère peut-être financée par les caisses de retraite. Le nombre d'heures pris en charge est très différent selon les caisses : de 17 heures pour les caisses des commerçants et artisans à 90 heures par mois maximum pour le régime général. Certaines caisses exigent un certificat établi par un médecin.

• L'aide sociale à la personne âgée existe pour toutes celles dépourvues de ressources suffisantes, de nationalité française ou résidant en France selon certaines conditions prévues par la réglementation. Les dispositifs de la loi de décentralisation font que chaque département gèrre localement un ensemble de mesures qui ne peuvent aller en deçà de l'aide légale. Outre l'aide ménagère, il existe aussi l'aide médicale à domicile, de caractère subsidiaire, permettant la prise en charge de certains soins ou de certaines prescriptions. Dans ce cas le médecin généraliste dans ses prescriptions devra veiller à ce que les médicaments qu'il utilise aient bien la mention de produits agréés par l'aide sociale. Le Dictionnaire Vidal comporte, en général, les indications nécessaires. L'aide sociale à la personne âgée est une aide temporaire qui revêt un caractère d'avance et des récupérations peuvent être effectuées à l'encontre de la succession du bénéficiaire de l'aide sociale lorsque ce dernier était propriétaire de biens mobilier ou immobilier, ou à l'encontre du donataire lorsque le bénéficiaire de l'aide sociale a fait une donation de ses biens dans les cinq ans qui ont précédé sa demande à l'aide sociale ou postérieurement à cette demande.
Enfin, cette récupération est possible à l'encontre des débiteurs d'aliments du bénéficiaire d'aide sociale ou du bénéficiaire lui-même si sa situation s'est améliorée.

A côté de ces prestations en nature, des prestations en espèces sont représentées par l'aide aux frais de repas s'ils sont pris dans un foyer restaurant géré par le CCAS et l'allocation représentative de service d'aide ménagère lorsque la commune ne dispose d'aucun service d'aide ménagère. L'allocation compensatrice de tierce-personne (loi de 1975 des handicapés) faisait partie de ces prestations en espèces, mais elle est désormais remplacée par la prestation spécifique dépendance.

2/6