Il est faux d’assimiler grand âge et maladie. Beaucoup de personnes âgées souffrent de plusieurs maladies chroniques mais s’estiment en bonne santé. Le grand âge est celui où s’accroît la proportion d’individus atteints d’incapacités fonctionnelles créant un désavantage, justifiant des aides de l’entourage et de la collectivité. Les enquêtes françaises identifient parmi la population âgée de plus de 65 ans 2,4 % soit 205 000 personnes confinées au lit et totalement dépendantes pour tous les gestes de la vie quotidienne, 3,1 % soit 265 000 ont besoin d’aide pour la toilette et l’habillement et 12,4 % soit 1 060 000 ont recours à un tiers pour sortir de leur domicile. La prise en compte de l’organisation (dimension de Santé Publique) des aides et des soins à domicile est de la responsabilité du médecin généraliste. Il doit pouvoir se situer comme référent dans un processus où la famille et les aidants naturels tiennent une place prépondérante. Il doit savoir mettre en oeuvre les aides professionnelles.

1 - Introduction

Dans la population âgée, la proportion des individus atteints d'incapacités fonctionnelles s'accroît. Ces incapacités sont source d'un handicap social justifiant, au nom de la solidarité, une aide de la collectivité.

C'est dans les années 70, à la suite du rapport LAROQUE, qu'une politique de maintien à domicile a été préconisée. La principale raison invoquée était qu'elle répondait à la meilleure intégration des personnes âgées et qu'elle répondait aux vœux des intéressés. Dès cette époque était évoquée la question du coût. Dans les années 70 et jusqu'aux années 80, on a affirmé que le maintien à domicile était une solution moins onéreuse que l'hébergement en milieu social, puis à partir des années 80 on a développé l'idée que le maintien à domicile des personnes âgées dépendantes coûtait plus cher que l'hébergement. De cette contradiction, il reste que l'autonomie de décision de la personne âgée est souvent malmenée par les contraintes financières, le déchirement des familles et le refus légitime de la personne âgée d'afficher et de revendiquer sa dépendance.

Infodoc.inserm.fr. Rapport de la Commission d'étude des problèmes de la vieillesse, présidée par Pierre Laroque [en ligne].

Une majorité de nos concitoyens souhaite vieillir et finir son existence à domicile. Si le maintien à domicile est l'expression d'une décision de la personne âgée et/ou de sa famille, le soutien en est le moyen concret et une donnée objective à prendre en compte. Le cadre de vie habituel fournit en effet à la personne âgée des repères qui lui permettent de rythmer le quotidien de sa vie. La maison et les objets qu'elle contient restent des signes et des symboles patents de ce qu'elle a été et de ce qu'elle est. C'est un repère spatial. Au cours du vieillissement les captations sensorielles s'effritent. Chaque espace nouveau devient source d'angoisse et de difficulté imposant un travail que le sujet âgé n'est pas toujours capable d'accomplir. L'habitat est aussi un repère temporel car la maison est chargée de souvenirs à un moment où les processus de mémorisation se dégradent.

La famille, l'entourage, le voisinage, les bénévoles, peuvent apporter leur aide à condition cependant qu’elle n'empiète pas sur les prérogatives de celui qui est civilement ou filialement le plus proche de la personne âgée. Un certain nombre de caractéristiques sociales et médicales doivent donc être évaluées pour organiser ou limiter le maintien à domicile :

L'habitat est une donnée fondamentale. L'espace habité acquiert une importance particulière d'autant qu'avec l'âge l'espace investi se rétrécit. Un lieu perçu de l'extérieur comme inconfortable est néanmoins le quotidien de vie de la personne. Au fur et à mesure que surviennent les handicaps dûs à l'âge et à la maladie, l'absence d'éléments de confort devient gênante, non seulement pour elle mais aussi pour les personnes chargées de l'aider. Les dangers de l'habitat viennent parfois des difficultés de son accès. Habiter en étage sans ascenseur limite le déplacement et la possibilité de quitter son logement pour faire des courses ou aller vers les autres. Lorsque des améliorations sont nécessaires pour garantir la sécurité, des facteurs économiques entrent en jeu. De faibles revenus contribuent à la dégradation des conditions de vie et l'angoisse liée au manque d'argent peut avoir des répercussions sur l'état de santé physique et psychique de la personne âgée.

L'état de santé est un élément déterminant dans l'appréciation du risque et dans sa gestion à domicile. S'il n'y a pas de maladie spécifique à la vieillesse, il y a des états pathologiques qui accompagnent le vieillissement et perturbent les fonctionnements physique, psychique et intellectuel. Ce ne sont pas les handicaps physiques qui sont les plus difficiles à gérer : il existe de multiples moyens permettant de se substituer à ces handicaps pour favoriser le maintien à domicile. La détérioration des fonctions cognitives est plus préoccupante, en particulier les facultés de jugement, les possibilités de développer une stratégie, d'avoir une réponse adaptée vis-à-vis d'une situation donnée. Les troubles psycho-comportementaux constituent des situations particulièrement difficiles à résoudre. Ces troubles peuvent survenir brutalement, obligeant parfois à envisager temporairement une hospitalisation, surtout s'ils s'accompagnent d'une incontinence. Troubles psycho-comportementaux et incontinence constituent, pour l'entourage, des situations particulièrement difficiles à gérer.

Le troisième élément est la tolérance de l'entourage. Le maintien à domicile d'une personne âgée n'est possible que si la famille se mobilise autour de cet objectif. Quand les enfants se retrouvent en position de décision pour leurs propres parents, des conflits d'autorité peuvent survenir. La personne âgée, impotente, exigeante et incontinente de surcroît n’est plus reconnue en tant que mère ou parente.

Le médecin traitant doit savoir proposer aux proches d'une personne âgée le recours aux services de soutien à domicile le plus tôt possible, afin d'éviter, si la tâche devient trop lourde, les risques de culpabilisation ou de maltraitance.

Le maintien à domicile n'est pas un déballage de services et de prestations. C'est une démarche dynamique permettant à la personne concernée de continuer à mener la vie qu'elle souhaite grâce à différentes aides (cf figure 1). Cette démarche comporte des risques, mais une institutionnalisation non souhaitée aussi : celui de voir le malade âgé se laisser mourir.

Figure 1 : Organisation des aides autour de la personne âgée dépendante vivant à domicile.

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