4  -  Résultats

4 . 1  -  Adénome hypophysaire

Devant une suspicion d’adénome hypophysaire, il faut systématiquement rechercher des éléments évocateurs du diagnostic, puis préciser les éléments indispensables à la réalisation d’une intervention chirurgicale adaptée  (cf. chapitre 12 : « Adénome hypophysaire »).

4 . 1 . 1  -  Recherche de l'adénome hypophysaire

a. Signal typique en IRM

Classiquement, les adénomes hypophysaires ont un signal iso ou hypo-intense en T1, iso ou hyperintense en T2, légèrement rehaussé après injection de produit de contraste (hypo-intense par rapport au reste de l’hypophyse).

Des signes indirects peuvent également donner des informations sur la localisation de l’adénome : déviation de la tige pituitaire, irrégularité du plancher sellaire.

b. Hauteur des adénomes hypophysaires

Les microadénomes se définissent par une hauteur maximale inférieure à 1 cm (figure 1.33).

À l’opposé, les macroadénomes se définissent par une hauteur supérieure à 1 cm (figure 1.34).

Fig. 1.33. Coupe coronale d’IRM hypophysaire : microadénome.
Séquence T1 après injection
de gadolinium.
La flèche indique le microadénome, responsable d’un défaut de rehaussement dans l’aileron droit de l’antéhypophyse.

Fig. 1.34. Coupe coronale d’IRM hypophysaire : macroadénome.
Séquence T1 après injection de gadolinium.
Volumineux macroadénome hypophysaire (1), à composante kystique (2), effleurant le chiasma optique (3), avec un probable envahissement du sinus caverneux droit (4). L’antéhypophyse saine est refoulée vers la gauche, elle est en hypersignal par rapport au macroadénome (5).

Les prolactinomes sont classiquement pluôt des microadénomes, sauf chez l’homme (révélation tardive). Les adénomes responsables de la maladie de Cushing sont plutôt des microadénomes, au contraire de l’acromégalie, où les macroadénomes envahissent souvent le sinus caverneux. En règle générale, pour les adénomes sécrétants, la taille du macroadénome est corrélée à son degré d’activité hormonale (valable en particulier pour les prolactinomes).

c. Modifications d’aspect de l’adénome

Transformation hémorragique :

  • signal précoce iso-intense en T1 et T2 ;
  • puis signal hyperintense en T1 ;
  • visualisation possible d’un niveau horizontal (dépôt de sédiments) avec signal hypo-intense en T1 et T2 à distance.


C’est l’évolution classique de l’imagerie dans le syndrome de Sheehan.

Nécrose tumorale : signal hypo-intense en T1 et hyperintense en T2.

Kystisation : elle sera visualisable en IRM par une image de consistance liquidienne (hyposignal T1, hypersignal T2, aspect identique à celui du liquide céphalorachidien [LCR, ou LCS, liquide cérébrospinal]) au sein de l’adénome.

Arachnoïdocèle : stade final d’évolution d’une nécrose hémorragique d’un adénome, qui se définit par une selle vide, l’hypophyse saine étant le plus souvent comprimée sur le plancher sellaire.

4 . 1 . 2  -  Recherche des complications du macroadénome hypophysaire

En cas de macroadénome compressif, il est souvent possible de visualiser l’hypophyse saine refoulée latéralement en croisant avec un hyposignal T1 relatif de l’hypophyse saine (par rapport à l’adénome), très rehaussé après injection de produit de contraste.

Il est nécessaire d’évaluer l’extension du macroadénome :

  • infrasellaire : déformations osseuses du plancher sellaire, envahissement du sinus sphénoïdal ;
  • suprasellaire : compression chiasmatique, compression du troisième ventricule et signes d’hydrocéphalie ;
  • latérosellaire : l’invasion du sinus caverneux est souvent difficile à délimiter. Selon les études, elle est considérée comme certaine en cas de recouvrement supérieur à la moitié du sinus caverneux ou d’englobement de plus de la moitié de la carotide.

4 . 1 . 3  -  Données nécessaires à l'intervention chirurgicale

Il faut rechercher :

  • l’existence d’un collet entre le macroadénome intrasellaire et son expansion suprasellaire ; ce collet peut constituer une non-indication à une chirurgie par voie basse (risque de persistance du résidu suprasellaire) ;
  • le degré de pneumatisation du sinus sphénoïdal (voie de passage en cas d’abord transsphénoïdal), qui doit être précisé car il peut constituer une difficulté à ce type de chirurgie ;
  • une procidence des artères carotidiennes dans les sinus caverneux qui peut constituer une contre-indication à la chirurgie et faire préférer la poursuite d’un traitement médical antisécrétoire ou une radiothérapie ;
  • l’existence d’une arachnoïdocèle, qui ne contre-indique pas la chirurgie sous réserve d’une bonne visualisation de l’adénome sur l’imagerie, mais qui permet d’envisager le risque de fistule peropératoire ou postopératoire, pouvant entraîner un risque infectieux (méningite).

4 . 1 . 4  -  Suivi d'un traitement

En cas de traitement chirurgical, les remaniements postchirurgicaux rendent difficile une évaluation immédiate du traitement. La première IRM est donc parfois pratiquée 6 mois après l’intervention et permettra de rechercher un résidu éventuel ou une récidive.

En cas de traitement médical, l’IRM hypophysaire doit être répétée à intervalles réguliers (en particulier, au début de l’instauration du traitement) : ainsi, en présence d’un macroprolactinome effleurant le chiasma, une IRM peut être réalisée 10 jours après l’instauration d’un traitement dopaminergique ; en absence de fonte tumorale, un traitement chirurgical est souvent proposé.

4 . 1 . 5  -  Diagnostic différentiel des adénomes hypophysaires

a. Craniopharyngiomes

(Cf. infra.)

b. Kystes de la poche de Rathke

Résidus embryologiques secondaires à la formation de l’hypophyse, ils peuvent être à l’origine d’une hyperprolactinémie modérée par syndrome de déconnexion de tige. Ils sont situés classiquement dans la loge sellaire, en position médiane dans une coupe axiale, entre l’anté et la posthypophyse. Du fait de leur consistance mucoïde, leur signal IRM est variable, en général non rehaussé après injection de produit de contraste.

c. Kystes arachnoïdiens

Développés vers l’avant, ils refoulent classiquement l’antéhypophyse vers l’arrière et vers le bas. Ils ont une consistance purement kystique, avec un signal identique en T1 et en T2 à celui du LCR.

d. Méningiomes

Ils ont un développement suprasellaire, mais peuvent refouler l’hypophyse saine contre le plancher sellaire. Le diagnostic est fait sur un signal plus hyperintense en T2 que l’antéhypophyse, avec une prise de contraste très marquée.

e. Hypophysite

Il s’agit d’une inflammation diffuse de l’hypophyse par des infiltrats lymphocytaires dans un contexte péri-partum. L’hypophyse est classiquement augmentée de volume de façon symétrique, avec une forte prise de contraste homogène.

f. Abcès hypophysaires
Le plus souvent secondaires à une sinusite sphénoïdale ou iatrogène après chirurgie, ils sont reconnaissables à leur centre nécrotique, en hypo ou isosignal T1 et iso ou hypersignal T2, entouré d’une coque épaisse prenant fortement le contraste.

4/5