• Pré-requis et Objectifs
• Cours
  • Contenu
    • 1 - Echographie thyroïdienne
      • 1.1 - Indications
      • 1.2 - Réalisation pratique
      • 1.3 - Compte rendu
      • 1.4 - Résultats
    • 2 - Scintigraphie thyroïdienne
      • 2.1 - Indications
      • 2.2 - Aspects techniques
      • 2.3 - Pièges
      • 2.4 - Résultats attendus
        • 2 . 4 . 1 - Hyperthyroïdies
        • 2 . 4 . 2 - Cancers thyroïdiens
    • 3 - Imagerie conventionnelle : TDM, IRM
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1  -  Echographie thyroïdienne

L’échographie thyroïdienne est un examen simple, non invasif, très utile pour l’évaluation diagnostique de la pathologie thyroïdienne et en particulier des nodules thyroïdiens. C’est le premier examen morphologique à prescrire, associé à un dosage de TSH (thyroid stimulating hormone ou thyréostimuline), devant une anomalie de la palpation du corps thyroïde.

1 . 1  -  Indications

1. Recommandées

Les indications recommandées sont diverses et énumérées ci-dessous :

• anomalie de palpation du corps thyroïde ;
• évaluation initiale des nodules thyroïdiens, des goitres simples ou multinodulaires ;
• surveillance des cancers thyroïdiens opérés ;
• guidage d’une cytoponction ;
• surveillance des nodules non opérés.
  

2. En contexte particulier

De façon plus précise, on peut distinguer des indications particulières :

• recherche d’un cancer thyroïdien primitif devant une métastase à distance ;
• dans le cas d'hypothyroïdie, recherche de signes échographiques en faveur d’une thyroïdite auto-immune (hypoéchogénicité) ;
• diagnostic étiologique des hyperthyroïdies (en particulier pour la maladie de Basedow, intérêt diagnostique et pronostique) ;
• surveillance après chirurgie thyroïdienne en cas d’anomalie à la palpation.

1 . 2  -  Réalisation pratique

La thyroïde, glande superficielle, est aisément étudiée sous réserve d’un matériel performant (sondes linéaires de hautes fréquences, en mode doppler) et d’un échographiste entraîné. En France, un diplôme national d’échographie, reconnu par le Conseil national de l’Ordre des médecins, permet actuellement d’acquérir les compétences nécessaires. L’examen, précédé d’une palpation cervicale, s’effectue sur un patient en décubitus, tête en légère hyperextension. L’examen doit comprendre des coupes transversales (figure 1.8a) et longitudinales (figure 1.8b) des deux lobes et de l’isthme. Il s’effectue en mode B en temps réel, puis en analyse doppler. Il est complété par une analyse des aires ganglionnaires cervicales bilatérales et par la recherche d’un retentissement trachéal et/ou du caractère plongeant de la glande (cou court, sujet âgé).

Fig. 1.8. Échographie thyroïdienne normale.
a – Coupe transversale des deux lobes. b – Coupe longitudinale du lobe thyroïdien (noter le caractère hyperéchogène du parenchyme thyroïdien par rapport au muscle SCM).

1 . 3  -  Compte rendu

Les informations clés qui doivent figurer dans un compte rendu d’échographie thyroïdienne ont été publiées dans les recommandations de l’ANDEM[(cf. note : 1)] [1]. Les résultats précisent les trois dimensions de chaque lobe et l’épaisseur de l’isthme et décrivent chaque nodule identifié (siège, taille, échostructure, échogénicité) ainsi que l’aspect du parenchyme adjacent, les chaînes ganglionnaires et le retentissement trachéal. Un schéma récapitulatif est indispensable. La conclusion doit être un résumé descriptif synthétique.

1 . 4  -  Résultats

1. Échographie thyroïdienne normale

Les dimensions de la glande varient selon le poids, le morphotype, l’âge, le régime iodé et les origines géographiques du sujet. En France, les dimensions moyennes des lobes sont de 1,5 ±0,5 cm pour l’épaisseur et la largeur, et d’environ 5 ±1 cm pour la hauteur. L’épaisseur est nécessairement pathologique au-dessus de 25 mm. L’isthme mesure 5 mm d’épaisseur et 1,5 cm de hauteur. Le volume V de chaque lobe est estimé en l’assimilant à un ellipsoïde, soit : V = l x H x E x 0,5, où l est la largeur, H la hauteur et E l’épaisseur du lobe. En France, le volume thyroïdien normal est compris entre 10 et 28 cm³.

L’appréciation de la vascularisation au doppler couleur ou énergie est subjective et est cotée sous forme de croix (0 à +++). La vitesse maximale au pic systolique (cm/s) dans les artères thyroïdiennes est inférieure à 40 cm/s chez les sujets normaux, avec un index de résistance (IR) à son niveau normal entre 0,45 et 0,6.

2. Dysthyroïdies

L’aspect est caractéristique pour un échographiste entraîné.

a. Maladie de Basedow

On observe soit des plages hypoéchogènes mal systématisées, disséminées sur l’ensemble des deux lobes, soit une hypoéchogénicité globale avec les contours des lobes globuleux et une vascularisation riche du parenchyme.

b. Thyroïdite auto-immune de Hashimoto

On observe une thyroïde hypoéchogène globuleuse avec des travées hyperéchogènes et des contours bosselés (figure 1.9). La vascularisation est variable mais rarement intense.

Fig. 1.9. Thyroïdite chronique de Hashimoto.
Coupe longitudinale : noter le caractère hypoéchogène.

c. Goitre multinodulaire toxique

Les signes échographiques sont plus difficiles à analyser quand le goitre est dystrophique et multinodulaire. Les nodules toxiques sont généralement solides, hypoéchogènes et très richement vascularisés.

3. Nodule thyroïdien

L’échostructure des nodules peut être liquide, mixte ou solide.

a. Échostructure liquide

Cela concerne 3 à 10 % des cas, anéchogènes et très rarement cancéreux. Les nodules liquidiens purs à parois fines sont des kystes thyroïdiens. Ils peuvent nécessiter une ponction évacuatrice s’ils sont volumineux et gênants. La ponction peut avoir aussi un intérêt diagnostique pour confirmer le kyste et vérifier sa nature bénigne en cas de parois du kyste un peu épaisses ou de petit bourgeon charnu souvent présent.

b. Échostructure mixte

Cela concerne 50 % des nodules, remaniés par une composante kystique plus ou moins importante ; les nodules à prédominance kystique (> 50 %) ont un risque de malignité inférieur aux nodules solides.

c. Échostructure solide

Cela concerne 40 % des nodules dont l’échogénicité peut être :

• hypoéchogène (40 à 60 % des nodules). Le cancer thyroïdien se présente comme un nodule solide hypoéchogène dans 55 à 95 % des cas. En revanche, un nodule solide hypoéchogène n’est un cancer que dans 1/3 des cas ;
• isoéchogène (3 à 20 % des cas). Son risque de malignité est moins bien documenté (7 à 25 % selon les séries) ;
• hyperéchogène (10 à 20 % des nodules). Il est rarement malin (1,3 à 4 %).
  

d. Performances diagnostiques en faveur de la malignité devant un nodule thyroïdien

L’échographie thyroïdienne ne permet pas à elle seule le diagnostic de malignité d’un nodule thyroïdien mais cet examen fournit des arguments de présomption. Outre le caractère hypoéchogène, la présence de microcalcifications, les contours irréguliers, la vascularisation de type mixte (périphérique et centrale) ou pénétrante radiaire sont associés à un risque élevé de malignité (figure 1.10). Chacune de ces variables prise isolément confère au nodule une augmentation du risque de malignité d’un facteur 1,5 à 3. Cependant, quand ces variables sont associées, le risque augmente de façon significative (tableau 1.I).

Fig. 1.10. Cancer papillaire.
Nodule solide hypoéchogènemal limité sans halo.

Une cytoponction est recommandée en cas de nodule échographiquement suspect et le consensus français sur la prise en charge des nodules thyroïdiens, élaboré en 2009 sous l’égide de la Société française d’endocrinologie, recommande de réaliser une cytoponction thyroïdienne devant un nodule ayant au moins deux des critères échographiques de suspicion suivants : solide et hypoéchogène, microcalcifications, limites/bords imprécis, forme plus épaisse que large, vascularisation de type central. L’indication de la cytoponction n’est pas limitée aux nodules échographiquement suspects mais pourra être portée en raison de l’anamnèse, de l’évolutivité, du volume… (cf. chapitre 14 : « Goitre et nodule thyroïdien »).

Certaines caractéristiques échographiques (nodule très richement vascularisé en péri et intranodulaire, vitesse circulatoire intranodulaire élevée) sont suggestives de nodules fonctionnels, amènent à une confrontation attentive au taux de TSH, et peuvent faire discuter l’opportunité d’une évaluation scintigraphique.