• Pré-requis et Objectifs
• Cours
  • Contenu
    • 1 - Introduction
    • 2 - Définition biologique
    • 3 - Pathogènie
    • 4 - Diagnostic
      • 4.1 - Clinique
      • 4.2 - Diagnostic étiologique
        • 4 . 2 . 1 - Hyperparathyroïdie primaire (HPT1)
          • 4 . 2 . 1 . 1 - Signes cliniques
          • 4 . 2 . 1 . 2 - Biologie
          • 4 . 2 . 1 . 3 - Imagerie
          • 4 . 2 . 1 . 4 - Diagnostic étiologique des HPT
        • 4 . 2 . 2 - Hypercalcemie des affections malignes
        • 4 . 2 . 3 - Autres hypercalcemies
    • 5 - Traitement
      • 5.1 - Traitement de l'hyperthyroïdie primitive
      • 5.2 - Traitement medical de l'hypercalcemie
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5  -  Traitement

La nécessité de traiter spécifiquement une hypercalcémie dépend de l’étiologie et du niveau de l’hypercalcémie. Dans tous les cas où une cause curable a été identifiée, et en dehors d’une hypercalcémie maligne, le traitement se résumera au traitement de la maladie responsable de l’hypercalcémie ; c’est tout particulièrement le cas pour l’HPT1, qui peut être guérie par la chirurgie.

Dans les cas où le traitement de la maladie responsable ne peut pas être envisagé à moyen ou long terme, la mise en route d’un traitement médical est à visée uniquement palliative.

5 . 1  -  Traitement de l'hyperthyroïdie primitive

Seule l’ablation du ou des adénomes responsables de l’HPT1 peut arriver à guérir la maladie. Deux techniques chirurgicales sont possibles : chirurgie conventionnelle et chirurgie mini-invasive.

Quel que soit le type de chirurgie choisi par l’équipe chirurgicale, la guérison est obtenue dans 95 à 99 % des cas, avec une morbidité et une mortalité quasi nulles.

Les conditions de la chirurgie parathyroïdienne conventionnelle sont parfaitement établies. Il s’agit d’une intervention pratiquée sous anesthésie générale par une incision cervicale transverse qui permet une exploration des 4 parathyroïdes, et éventuellement la recherche de glandes surnuméraires, ou une exploration des sites les plus fréquents d’ectopie si la glande pathologique n’est pas retrouvée en position normale. La résection se fonde sur l’aspect macroscopique des glandes : les glandes volumineuses sont prélevées, les glandes d’aspect normal sont préservées. Ce type d’intervention ne nécessite pas obligatoirement d’examen de localisation préopératoire.

Les techniques de chirurgie mini-invasives permettent un abord direct d’un adénome parathyroïdien unique. Ce type de chirurgie apporte un bénéfice pour le malade en termes d’anesthésie et de cicatrice, et limite à l’extrême les contre-indications à la chirurgie. En contrepartie, la chirurgie mini-invasive nécessite une exploration par des imageries performantes en préopératoire puisque les adénomes doivent être préalablement repérés. Enfin, la chirurgie mini-invasive ne peut pas être envisagée si les imageries préopératoires font suspecter l’existence de lésions multiples (ce qui est le cas des HPT1 qui entrent dans le cadre des NEM), et en cas de goitre ou d’antécédents de chirurgie thyroïdienne qui gêneront l’exploration.

5 . 2  -  Traitement medical de l'hypercalcemie

1. Biphosphonates

Ils sont hypocalcémiants parce qu’ils sont de puissants inhibiteurs de la résorption osseuse. Ils ont considérablement simplifié l’approche thérapeutique de l’hypercalcémie non accessible à un traitement étiologique (essentiellement les hypercalcémies paranéoplasiques).

2. Calcimimétiques

Depuis une dizaine d’années, des molécules calcimimétiques sont évaluées en tant que traitement des hypercalcémies. Ces molécules agissent comme agonistes du calcium sur le récepteur membranaire au calcium (présent au niveau des cellules parathyroïdiennes adénomateuses ou néoplasiques), et freinent la sécrétion de la parathormone. Ce traitement (cinacalcet : Mimpara®) est actuellement utilisé pour les hypercalcémies des rares carcinomes parathyroïdiens et des HPT1 non accessibles à un traitement chirurgical, et dans les HPT secondaires de l’insuffisance rénale. Mais il doit encore être évalué sur de grandes séries d’HPT1 par adénomes parathyroïdiens avant de constituer une alternative à la chirurgie, chez le sujet âgé et asymptomatique, s’il démontre son efficacité à long terme.

3. Hypercalcémie maligne

Une hypercalcémie supérieure à 3,7 mmol/L (soit 150 mg/L) constitue une urgence médicale du fait de la survenue d’un coma avec collapsus et du risque d’arrêt cardiaque. Le traitement repose sur une réhydratation par sérum physiologique (+++), associée à une diurèse forcée par du furosémide. L’administration en perfusion lente de biphosphonate (90 mg de pamidronate ou 7,5 mg d’étidronate) permet de corriger la calcémie dans 80 % des cas, mais la durée de son effet varie de quelques jours à quelques semaines. L’administration de calcitonine n’a qu’un effet transitoire. Une corticothérapie par voie IV est efficace dans les hypercalcémies des myélomes et des hémopathies. Enfin, une dialyse permet en urgence d’abaisser rapidement une hypercalcémie maligne et d’attendre le relais par les autres traitements.