• Pré-requis et Objectifs
• Cours
  • Contenu
    • 1 - La relation médecin-malade
    • 2 - Particularités des maladies cutanées
      • 2.1 - La qualité de vie
      • 2.2 - Importance du retentissement sur la qualité de vie des affections dermatologiques
      • 2.3 - Retentissement psychoaffectif des maladies dermatologiques
    • 3 - Les maladies graves en dermatologie et leur annonce au patient
      • 3.1 - Les dermatoses graves
      • 3.2 - L'annonce d'un diagnostic de maladie grave
      • 3.3 - L'annonce du diagnostic de dermatose grave
    • 4 - L'éducation et le contrat thérapeutiques
      • 4.1 - Qu'est-ce que c'est ?
      • 4.2 - Outils de l'éducation thérapeutique
      • 4.3 - Formation du patient atteint de maladie chronique
      • 4.4 - Les consultations de suivi
  • Points essentiels
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3  -  Les maladies graves en dermatologie et leur annonce au patient

3 . 1  -  Les dermatoses graves

Ce sont celles qui s'accompagnent d'une mortalité significative, et celles ayant un fort impact sur la qualité de vie des patients.

Parmi les maladies à mortalité significative, la plus fréquente est le mélanome. Si la plupart des malades opérés d'un mélanome ne mourront pas de leur cancer, un certain nombre d'entre eux sont à haut risque de récidives. Les données pronostiques sont statistiquement fiables sur les grandes populations, mais le dermatologue ne dispose pas de marqueur ou de facteurs prédictifs permettant d'attribuer à un individu donnée un pronostic précis.

Les maladies chroniques ayant un fort impact sur la qualité de vie, sont la dermatite atopique, le psoriasis, le vitiligo, la pelade, les dermatoses bulleuses, les maladies auto-immunes, et les très nombreuses dermatoses génétiques.

3 . 2  -  L'annonce d'un diagnostic de maladie grave

L'annonce du diagnostic d'une maladie au pronostic défavorable est un traumatisme psychologique indépendamment de toute souffrance physique. Cette annonce peut réveiller des blessures et/ou des situations de souffrances anciennes conduisant donc à un double traumatisme issu du présent et du passé. Ce traumatisme peut se caractériser par une souffrance psychique mais également somatique. La souffrance psychique se traduira par des troubles de l'humeur et du comportement, tristesse radicale inhibant et supprimant toute forme d'intérêt pour le monde extérieur. Cette souffrance peut atteindre le registre somatique. L'angoisse de la situation se manifeste à travers un ressenti douloureux notamment dans la zone meurtrie du corps. La plainte peut se référer à un malaise corporel intense et l'anxiété est si fortement somatisée qu'elle revêt l'apparence d'une douleur organique. La «connaissance» de la maladie devient donc source de souffrance. Il est incontournable de prendre en considération l'histoire personnelle du sujet dans la compréhension de ce désordre psychologique. Les expériences émotionnelles passées vont, en effet, conditionner le comportement du malade face à sa pathologie et donner naissance à une représentation symbolique qui peut prendre le pas sur la réalité. Il en résultera une confusion entre la réalité et la « réalité psychique » du patient. Ceci se traduira par un décalage entre la parole concrète du médecin et ce que peut en entendre ou veut en comprendre le malade. Les réactions induites par l'annonce du diagnostic sont très dépendantes des relations de transfert et de contre-transfert engagées entre le malade et le médecin. C'est ainsi que ces réactions psychologiques aussi impressionnantes soient-elles au début, évoluent grâce à une bonne relation médecin-malade.

3 . 3  -  L'annonce du diagnostic de dermatose grave

L'annonce du diagnostic de mélanome nécessite une explication minutieuse. Si le mot de cancer doit être prononcé, le praticien devra moduler l'angoisse induite par l'annonce du diagnostic en fonction du pronostic évalué de la lésion. Dans le cas d'un mélanome de faible épaisseur, le bon pronostic après traitement chirurgical devra être souligné. En revanche, le risque de récidive des mélanomes épais devra être précisé. La nature et le mode de récidive est généralement source de questions de la part du malade. Ce questionnement permettra de concrétiser l'événement par des explications, notamment en lui donnant des perspectives prenant réalité dans un programme de suivi gommant le sentiment d'abandon.

L'annonce du diagnostic d'une dermatose chronique et de ce que la chronicité va impliquer dans sa vie quotidienne sont rarement d'emblée bien compris par le malade. Le malade peut, en effet, refuser de manière plus ou moins inconsciente, une vie avec la maladie. Ce refus compréhensible a souvent pour conséquence le manque d'observance thérapeutique et le « nomadisme » de malades à la recherche d'un traitement « miracle » immédiat et définitif. Il est donc essentiel d'inscrire l'annonce du diagnostic dans une perspective thérapeutique intégrant ses limites et sa durée : c'est la rémission et non la « guérison » qui est l'objectif proche. Les consultations de suivi seront l'occasion d'explications sur ces thèmes laissant au malade la possibilité d'exprimer un fléchissement vis-à-vis d'un projet thérapeutique, la tentation souvent légitime du nomadisme médical, le désir de changer d'équipe ou de demander un avis qu'il espère contradictoire. C'est particulièrement vrai dans des maladies comme le psoriasis, la dermatite atopique, le lupus, la dermatomyosite ou le pemphigus qui outre leur caractère chronique ont en commun de lourdes contraintes thérapeutiques.