L’écoute et l’éducation des malades et de leurs parents sont fondamentales pour obtenir une adhésion au projet thérapeutique.
Il faut lutter contre de nombreuses idées reçues, souvent responsables d’échec thérapeutique (encadré « Quelques exemples d’idées reçues »).
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Il faut faire comprendre que :
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Dans la majorité des cas, les soins locaux permettent de traiter efficacement les poussées en calmant le prurit et l’inflammation.
Il n’y a pas de place pour la corticothérapie générale dans le traitement de la DA.
Cf. Item 174 : Prescription et surveillance des anti-inflammatoires stéroïdiens et non stéroïdiens.
Ils sont le traitement topique de référence. Le choix est fait en fonction :
Les dermocorticoïdes d’activité très forte (classe IV) sont contre-indiqués chez le nourrisson et le jeune enfant, sur le visage, les plis, et le siège.
Les dermocorticoïdes forts (classe III) sont à réserver en cures courtes aux formes très inflammatoires ou très lichénifiées des extrémités.
Les dermocorticoïdes modérés (classe II) sont utilisés sur le visage, les paupières, les plis et les zones génitales et chez le nourrisson.
Les dermocorticoïdes faibles (classe I) ont peu de place en thérapeutique.
Les préparations magistrales visant à diluer les dermocorticoïdes ne doivent pas être utilisées.
Les préparations commerciales associant un antiseptique ou antibiotique ou antimycosique sont inutiles et exposent au risque d’irritation ou d’eczéma de contact.
Les crèmes sont préférées sur les lésions suintantes et les plis ; les pommades sur les lésions sèches, lichénifiées.
Une seule application quotidienne est suffisante, jusqu’à amélioration franche (généralement 4 à 8 jours). Le dermocorticoïde est ensuite arrêté progressivement avec usage d’émollients jusqu’à la récidive suivante.
Il doit être réutilisé de la même façon à la prochaine poussée.
Dans les formes légères à modérées de DA, l’efficacité du traitement dermocorticoïde est spectaculaire avec disparition du prurit en quelques jours et amélioration des lésions en une semaine.
Dans les formes plus sévères, un traitement d’entretien par 1, voire 2 applications de dermocorticoïdes par semaine peut être nécessaire.
Des consultations systématiques de suivi sont nécessaires pour :
L’appréciation de l’efficacité clinique est plus importante que la définition d’une quantité maximale de dermocorticoïdes à ne pas dépasser.
Les effets indésirables locaux, souvent redoutés, sont en pratique rarement observés, (atrophie cutanée, vergeture, hypertrichose, surinfection bactérienne ou herpétique).
La crainte théorique de ces effets secondaires ne doit pas limiter la prescription des dermocorticoïdes.
Les effets systémiques potentiels théoriques sont liés à une freination de l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien : ils ne justifient pas la réalisation systématique d’explorations endocriniennes. Exceptionnels, ces effets peuvent se traduire cliniquement par un retard de croissance (souvent lié en fait à la sévérité intrinsèque de l’eczéma).
Cette nouvelle classe thérapeutique comporte deux molécules : tacrolimus et pimécrolimus.
Seul le tacrolimus (Protopic) est commercialisé en France (pommade à 0,03 % pour l’enfant de 2 à 16 ans ; 0,1 % pour l’adulte).
Il a, à l’heure actuelle, le statut de « médicament d’exception » et sa prescription est réservée aux dermatologues et pédiatres.
Il est utilisé en cas de résistance ou de contre-indication aux dermocorticoïdes qui doivent faire demander un avis spécialisé.
Seuls, ils sont insuffisants pour traiter une poussée de DA.
Les anti-H1 (principalement ceux de 1re génération) peuvent être utilisés à titre d’appoint, pendant quelques jours ; ils diminuent le prurit et les réveils nocturnes (du fait de leur effet sédatif).
Ils n’ont pas d’intérêt au long cours en prévention des poussées de DA.
Les antiseptiques et antibiotiques locaux ou systémiques n’ont d’intérêt qu’en cas de surinfection manifeste des lésions.
Ils sont utilisés dans le but de restaurer la fonction barrière de la peau et de lutter contre la xérose cutanée.
Ils doivent être utilisés quotidiennement.
Leur tolérance est habituellement bonne. Parfois, des sensations de brûlures, prurit, rougeurs lors de l’application sont rapportées : ces effets justifient le changement d’émollient.
Une sensibilisation aux composants (lanoline, fragrance…) doit être évoquée en cas d’exacerbation de l’inflammation après les applications.
Il est préférable de donner un bain court quotidien ou une douche, avec une température tiède, et d’utiliser des pains ou gels sans savon.
Les facteurs aggravants et les conseils d’hygiène de vie sont colligés dans l’encadré « Conseils à donner ».
Le patient doit pouvoir mener une vie la plus normale possible et il n’est pas souhaitable d’imposer des mesures trop contraignantes.
Le calendrier vaccinal doit être le même que chez les enfants non atopiques.
Il est prudent de retarder transitoirement les vaccinations au cours de fortes poussées de DA.
En cas d’allergie à l’œuf associée, seules les vaccinations contre la grippe et la fièvre jaune, réalisées sur des milieux de culture sur œufs embryonnés, nécessitent un avis spécialisé.
Ils sont réservés aux formes graves.
Il est essentiel de s’assurer auparavant que la prise en charge de la maladie est optimale :
Si la prise en charge ne paraît pas adaptée, un apprentissage des soins, réalisé par le médecin lui-même ou une infirmière, une éducation thérapeutique ou un soutien psychologique doivent être proposés.
Une hospitalisation dans un service de dermatologie ou une structure adaptée à la dermato-pédiatrie peut être utile (encadré).
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Si la prise en charge est correcte , soit d’emblée, soit après échec de toutes ces mesures, il s’agit alors réellement d’une DA sévère.
Il faut alors un avis spécialisé pour décider de mesures thérapeutiques difficiles, souvent hors AMM, justifiées par la gravité de ces cas rares d’échec des soins locaux.
Réalisées chez des dermatologues équipés du matériel adéquat, les photothérapies utilisables sont les UVA-UVB, les UVB spectre étroit (appelés UVB TL01) et les UVA1.
Elles sont efficaces et bien tolérées à court terme ; le risque au long cours n’est pas encore connu.
Chez l’enfant, les photothérapies UVA-UVB et UVB spectre étroit peuvent être utilisées dans le traitement de la DA sévère à partir de l’âge de 8–10 ans. La nécessité de 2 ou 3 séances par semaine et la faible densité en France des cabines équipées en lampes UVB ou UVB spectre étroit rendent la réalisation pratique de ce traitement parfois difficile.
La ciclosporine (Néoral) dispose de l’AMM dans cette indication chez l’adulte, mais pas chez l’enfant.
Sa prescription initiale est réservée au milieu hospitalier par un médecin habitué à l’utilisation de cette molécule.
La ciclosporine per os, à la posologie initiale de 5 mg/kg/j, permet de passer un cap difficile mais sa durée est limitée à 6 mois, au maximum 1 an, du fait des risques rénaux et d’hypertension artérielle.
Elles sont populaires en France où de nombreux centres de cures existent.
Les eaux thermales sont très différentes tant dans leurs propriétés chimiques ou physiques.
Il n’y a pas d’argument scientifique pour les recommander en l’absence d’étude démonstrative. Elles peuvent néanmoins aider transitoirement le patient et sa famille dans les formes chroniques et sévères.
Les interactions entre DA, émotions et psychisme existent.
Une DA grave altère la qualité de vie et peut modifier la personnalité ou induire des troubles psychologiques.
Le stress est incriminé comme élément déclenchant de poussées de DA mais de manière imprécise : il s’agit probablement d’un facteur très important chez certains et négligeable chez d’autres.
Il convient de repérer les patients et les familles en souffrance pour leur proposer une prise en charge spécifique.
La conférence de consensus 2004 a estimé que l’absence de preuve scientifique ne permettait pas de recommander l’homéopathie. Il n’y a pas de place pour la phytothérapie ou les herbes chinoises dans le traitement de la DA. L’acupuncture n’est pas à recommander. Il faut lutter contre le recours aux médecines parallèles, trop souvent tentées par les familles désespérées.
