Des recommandations diagnostiques et thérapeutiques sur les maladies sexuellement transmissibles ont été publiées par le groupe MST de la Société française de dermatologie en septembre 2006.

Neisseria gonorrhoeae et Chlamydia trachomatis, isolément ou en association, sont responsables d’infections sexuellement transmissibles (IST) anciennement appelées maladies sexuellement transmissibles (MST). Ils sont impliqués dans la majorité des infections urogénitales sexuellement transmises chez l’homme et dans une bonne part des cervicovaginites de la femme.

ÉPIDÉMIOLOGIE

Gonococcie

Le gonocoque, Neisseria gonorrhoeae, est un diplocoque encapsulé, Gram négatif, intra- ou extracellulaire dont la transmission est presque toujours sexuelle.

Depuis quelques années, on assiste à une augmentation des cas, mais l’incidence reste cependant très inférieure à celle des gonococcies observées au début des années 1980.

On observe des résistances à la pénicilline par production de β-lactamase (15 % des souches), aux cyclines (20 %) et plus récemment à la ciprofloxacine (30 %).

Infection à Chlamydia Trachomatis

Chlamydia trachomatis est une bactérie intracellulaire obligatoire dont les sérotypes D à K sont responsables d’infections urogénitales sexuellement transmises.

L’infection à C. trachomatis est devenue 50 à 80 fois plus fréquente que la gonococcie et représente la première maladie bactérienne sexuellement transmissible dans les pays industrialisés (prévalence estimée entre 2 et 10 % chez les sujets jeunes).

ÉPIDÉMIE

Elle tend à diminuer dans les pays d’Europe où des programmes de recherche et de contrôle actifs ont été mis en place. La distribution des infections à C. trachomatis n’est pas superposable à celle du gonocoque. Elles seraient plutôt fréquentes chez les femmes appartenant à des classes sociales favorisées.

Le jeune âge et le nombre de nouveaux partenaires sont associés à ce risque. La fréquence élevée du portage asymptomatique favorise sa diffusion dans la population générale.

Ces infections sont responsables de complications sur le haut appareil génital chez la femme : stérilités tubaires, algies pelviennes inflammatoires et risques de grossesse extra-utérine.

1 - Diagnostic Clinique

1 . 1 - Manifestations urogénitales basses chez l’homme

1 . 1 . 1 - Gonocoque (Neisseria gonorrhoeae)

La transmission de N. gonorrhoeae est uniquement sexuelle.

L’incubation est courte (2 à 5 jours).

Le gonocoque est responsable d’une urétrite aiguë symptomatique avec écoulement purulent (90 % des cas). Il existe le plus souvent une dysurie nette. L’examen montre parfois une méatite œdémateuse.

Dans moins de 10 % des cas, il n’existe que des signes fonctionnels (prurit intracanalaire, brûlures mictionnelles).

Dans moins de 1 % des cas, les patients sont asymptomatiques.

Le gonocoque peut également être isolé à partir de prélèvements de gorge.

Ce portage est le plus souvent asymptomatique, parfois responsable d’une pharyngite.

La transmission se fait lors de rapports buccogénitaux non protégés.

Le gonocoque peut également être responsable d’anorectite avec présence d’un écoulement anal mucopurulent. Le portage anorectal est parfois asymptomatique.

Les complications sont essentiellement locorégionales (orchi-épididymite, prostatite).

Dans de rares cas, le gonocoque peut être responsable d’un tableau septicémique subaigu caractérisé par une fièvre associée à des manifestations articulaires (mono- ou oligoarthrite) et cutanées (papules ou papulopustules isolées de topographie périarticulaire).

Une complication tardive classique mais devenue rare est la survenue d’une sténose urétrale.

1 . 1 . 2 - Chlamydia trachomatis

C. trachomatis est le principal agent des urétrites non gonococciques (entre 20 % et 30 %).

L’incubation est très variable, de quelques jours à quelques mois, le plus souvent difficile à préciser.

Le portage asymptomatique de C. trachomatis au niveau de l’urètre masculin peut atteindre 10 % dans certaines populations (adultes jeunes, sujets consultants dans les centres d’infections sexuellement transmissibles [IST]).

La présence d’un écoulement n’est retrouvée que dans moins de 50 % des cas. Il s’agit le plus souvent d’un écoulement clair, modéré et intermittent.

La présence de symptômes urétraux isolés est rapportée dans 20 à 50 % des cas.

Du fait de son caractère souvent asymptomatique, la complication la plus fréquente des urétrites à C. trachomatis est l’orchi-épididymite aiguë. C. trachomatis peut également être responsable de localisations extragénitales telles que des kératoconjonctivites ou des arthrites.

Enfin, C. trachomatis est l’un des agents pathogènes classiquement impliqués dans le syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter. Il s’agit d’arthrites réactionnelles, survenant après une urétrite le plus souvent chez un homme (sexratio : 50/1) jeune et associant : une conjonctivite bilatérale, des signes articulaires (polyarthrite asymétrique aiguë ou subaiguë touchant surtout les grosses articulations des membres inférieurs souvent associée à une atteinte axiale, des talalgies et des tendinites) et des signes cutanéomuqueux (balanite circinée, lésions psoriasiformes palmoplantaires).

1 . 2 - Manifestations urogénitales basses chez la femme

Les manifestations cliniques chez la femme sont beaucoup moins spécifiques. La cervicite est la manifestation la plus fréquente des infections génitales basses à gonocoque ou à C. trachomatis.

Elle se traduit par :
des leucorrhées verdâtres, jaunes ou blanches, parfois peu différentes en aspect et quantité des pertes physiologiques ;
des cystalgies ;
un syndrome urétral, une dyspareunie, un spotting.

Elle est, dans 50 à 90 % des cas, totalement asymptomatique. C’est le plus souvent une découverte lors d’un examen gynécologique systématique ou motivé par l’urétrite du partenaire ou un comportement sexuel à risque.

L’examen au spéculum montre une fragilité du col de l’utérus, des sécrétions mucopurulentes, parfois un ectropion friable et hémorragique, évocateur d’infection à C. trachomatis.

En cas de gonococcie, une urétrite est souvent associée à la cervicite, le massage par la valve antérieure du spéculum ramène une goutte de pus urétral.

La complication majeure est la salpingite.

Elle est plus souvent subaiguë ou chronique qu’aiguë, se manifestant par des douleurs abdominales vagues, en particulier au moment des règles.

À l’examen, il existe une douleur au toucher vaginal et un empâtement d’un cul-de-sac vaginal.

Son diagnostic est tardif et difficile.

C. trachomatis est responsable de 50 % des salpingites chez les femmes jeunes et de 70 % des stérilités tubaires avec le risque de grossesse extra-utérine. Les salpingites gonococciques sont rares actuellement.

Le diagnostic et la prise en charge relèvent d’une approche multidisciplinaire où la place et la date de la cœlioscopie ne sont pas consensuelles.

1 . 3 - Risque de transmission au nouveau-né

1 . 3 . 1 - Conjonctivites néonatales

N. gonorrhoeae et C. trachomatis peuvent être responsables de conjonctivites néonatales purulentes. Elles peuvent, en cas de gonococcie, conduire à la cécité.Leur prévention est systématique par instillation conjonctivale de nitrate d’argent ou d’antibiotique lors de tout accouchement.

1 . 3 . 2 - Pneumopathie néonatale

C. trachomatis est l’étiologie principale des pneumopathies néonatales. Il s’agit de « pneumopathies atypiques » bilatérales dont le diagnostic repose sur la mise en évidence de C. trachomatis en culture et sur les sérologies.

Le Tableau 1 présente une comparaison des infections à Neisseria gonorrhoeae et à Chlamydia trachomatis.

Tableau 1 : Comparaison des infections à Neisseria gonorrhoeae et à Chlamydia trachomatis

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