5  -  Bilan préthérapeutique

5 . 1  -  Bilan d'extension carcinologique et classification TNM

Extension locale et régionale

Son appréciation s'appuie sur le trépied :

  • clinique ;
  • scanner (avec injection), en explorant la totalité des VADS depuis le cavum à la base du crâne, jusqu’à la trachée et l’œsophage cervical, à la base du cou :
    • il précise les caractéristiques de la tumeur (limites, nécrose tumorale, etc.), son extension éventuelle aux régions et structures voisines, notamment un envahissement osseux mandibulaire ou maxillaire ;
    • il permet d’étudier le contenu des gouttières vasculonerveuses cervicales à la recherche d'adénopathies, d'un envahissement des vaisseaux jugulaires ou carotidiens ;
    • il peut révéler une deuxième localisation synchrone ;
  • polyendoscopie des VADS : elle permet de préciser l'aspect de la tumeur, son extension, et de rechercher une deuxième localisation. L’œsophage sera examiné soit au cours de cette endoscopie sous anesthésie, soit à l'occasion d'une fibroscopie œsophagienne ; l'arbre trachéobronchique est moins systématiquement exploré.


Extension à distance

À la recherche de métastases viscérales :

  • au poumon, par radiographie pulmonaire systématique et scanner thoracique au moindre doute ;
  • au foie, avec bilan hépatique sanguin, échographie hépatique et demande d’α-fœtoprotéine en cas de suspicion ;
  • à l'os, en cas de signes d'appel : radiographies squelettiques orientées et scintigraphie osseuse.


Au terme de ce bilan clinique et scanographique, la tumeur sera classée selon la classification TNM de l'UICC (Genève, 1997).

Cette classification TNM (tableau 6.II) est complétée après chirurgie et examen histologique. On fait alors précéder le « T » et le « N » par un « p » (pTNM, pathological Tumor-Node-Metatasis).

Tableau 6.II Classification TNM de l'UICC (Genève, 1997)
   T (tumeur)
   T1    T ≤ 2 cm
   T2    2 cm < T ≤ 4 cm
   T3    T > 4 cm
   T4    Tumeur envahissant les structures adjacentes (par exemple, corticale osseuse, musculature extrinsèque de la langue, sinus maxillaire, peau)
   N (nodes ; adénopathies métastatiques)
   N0    Pas d'adénopathie métastatique
   N1    N ≤ 3 cm
   Unique, homolatérale
   N2    N ≤ 6 cm
   N2a      3 cm < N ≤ 6 cm
   Unique, homolatérale
   N2b    N ≤ 6 cm
   Multiples homolatérales
   N2c    N ≤ 6 cm
   Bilatérales ou controlatérales
   N3    N > 6 cm
   M (métastase)
   M0    Absence de métastase viscérale
   M1 Présence de métastase viscérale

5 . 2  -  Bilan dentaire

Le bilan dentaire s'appuie sur l'examen clinique stomatologique et sur un cliché panoramique. Il aboutit à une mise en état dentaire compatible avec les traitements préconisés. Il permet éventuellement la prise d'empreintes dentaires en prévision de la confection de prothèse-guide en cas de résection mandibulaire interruptrice, de plaque obturatrice palatine en cas de résection naso-sinuso-maxillaire, ou plus fréquemment de gouttières fluorées en cas de radiothérapie avec conservation des dents.

5 . 3  -  Bilan général

Ce bilan a pour but de :

  • détecter les tares associées pour parer si possible à leur décompensation et complications éventuelles au décours du traitement (cirrhose, delirium tremens, insuffisance respiratoire) ;
  • évaluer l’état nutritionnel et physiologique fréquemment altéré (prise en compte de l'index de Karnofsky) ;
  • préparer au traitement à visée carcinologique ;
  • instaurer si nécessaire un traitement antalgique majeur et, éventuellement, préparer la prise en charge par une cellule de soins palliatifs.

5 . 4  -  Propositions thérapeutiques

Les propositions thérapeutiques seront formulées lors d'une consultation pluridisciplinaire (chirurgien, radiothérapeute, oncologue).

Le patient sera informé et éclairé sur les différentes possibilités thérapeutiques, si elles existent, et son consentement recueilli.

Parfois nécessaire, un soutien psychologique est proposé ; il est souvent accepté.

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