Les malformations sont extrêmement hétérogènes, de sévérité variable, allant de la simple disgrâce (malformation mineure), sans caractère pathogène, jusqu’aux grandes malformations incompatibles avec la vie (malformations majeures). Elles sont uniques ou multiples, primaires (vraies) ou secondaires. Certaines sont accidentelles et ne se reproduiront pas, d’autres, au contraire, ont un caractère génétique dont il conviendra de préciser la nature pour évaluer les risques de récidive.
Une malformation (dysgenèse, malformation primaire) est une anomalie irréversible de la conformation d’un tissu, d’un organe ou d’une partie plus étendue de l’organisme, résultant d’un trouble intrinsèque du développement.
Les malformations sont souvent qualifiées de congénitales ou constitutionnelles car elles sont présentes à la naissance. Cette répétition consacrée par l’usage est inutile, toute malformation étant par définition congénitale, qu’elle soit constatée à la naissance ou plus tardivement. En revanche, toutes les anomalies congénitales ne sont pas des malformations stricto sensu. En effet, on oppose aux malformations vraies (ou primaires), les déformations et les disruptions qui sont secondaires à un facteur extrinsèque (malformations secondaires). Cette distinction est importante en raison de ses implications pour le conseil génétique.
À la naissance, des malformations de causes différentes peuvent se présenter sous la même apparence. C’est l’analyse des faits, corrélée avec l’embryogenèse normale, l’enquête génétique et différentes explorations qui pourront permettre de déterminer l’origine exacte des anomalies.
Exemples :
Les malformations vraies résultent d’un événement génétiquement déterminé (intrinsèque) pouvant se produire à n’importe quel stade du développement intra-utérin.
Elles peuvent se manifester par des modifications morphologiques (phénotypiques) et/ou des conséquences fonctionnelles. Selon leur gravité, on distingue des malformations majeures, qui compromettent la santé ou la survie, et des malformations mineures, qui correspondent à des variantes anatomiques du normal, sans conséquence sur la survie, facilement réparables et pouvant rester méconnues.
La fréquence des malformations primaires est d’environ 2 % chez les enfants nés vivants, beaucoup plus élevée chez les mort-nés (12–14 %).
Elle est globalement sous-évaluée du fait que les malformations embryonnaires et fœtales ne sont pas toujours prises en compte dans les statistiques et que d’autres malformations peuvent se révéler tardivement ou rester latentes.
Les malformations secondaires résultent d’un facteur extrinsèque perturbant les processus normaux du développement. Il peut s’agir d’une perturbation de la formation normale d’une structure (déformation), ou d’une lésion secondaire d’un organe ou d’une structure déjà formés (disruption : néologisme anglo-saxon).
Une disruption (ou séquence disruptive) est un processus de nature destructrice induisant un défaut morphologique d’origine extrinsèque par perturbation du processus normal de développement (figure 5.1).
Les polymalformations sont définies par l’association d’au moins deux malformations. Elles peuvent correspondre à trois situations différentes.
Un sixième des enfants malformés est polymalformé. Les polymalformés représentent 4,5 % des enfants mort-nés et moins de 0,5 % des enfants vivants.
N.B. : sur le plan anatomoclinique, le problème essentiel sera de différencier les associations polymalformatives héréditaires de celles qui ne le sont pas.
Exemples de syndromes malformatifs.
Deux moments sont à considérer : celui de la détermination des malformations et celui de leur manifestation.
Moment de détermination
Les malformations vraies sont déterminées avant la fécondation, en péri-conceptionnel ou encore en post-conceptionnel (premières divisions blastomériques). Avant la conception, il s’agit d’anomalies géniques, héréditaires, présentes sur les chromosomes des gamètes des deux parents et transmises selon les lois de Mendel. Au moment de la conception, elles sont en rapport avec des aberrations chromosomiques ou des mutations géniques récentes (de novo). Enfin, les malformations secondaires sont déterminées après la fécondation : embryopathies et fœtopathies.
Moment de survenue
Dans le cas des malformations vraies, leur manifestation, à la période embryonnaire, est décalée par rapport au moment de détermination.
Pour les malformations secondaires, la manifestation est en général contemporaine de l’agression (périodes embryonnaire ou fœtale). De plus, le phénomène pathologique peut se prolonger longtemps après son apparition (y compris après la naissance).
Le phénomène d’apoptose (ou mort cellulaire programmée) n’est pas important seulement en cancérologie ; il constitue aussi un intervenant majeur dans le développement embryo-fœtal. En effet, il est à l’origine de phénomènes aussi importants que la tunnellisation des organes creux (tube digestif) et la séparation des doigts et orteils.
En outre, il est à l’origine de phénomènes pathologiques survenant plus tardivement au cours du développement, comme la mort neuronale précoce au cours de certaines maladies dégénératives (ex : amyotrophies spinales).
