• Pré-requis et Objectifs
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    • 1 - Masses et nodules pulmonaires
      • 1.1 - Généralités
      • 1.2 - Méthodes de prélèvement
      • 1.3 - Principales pathologies donnant des opacités pulmonaires
    • 2 - Opacités médiastinales
      • 2.1 - Définition et anatomie du médiastin
      • 2.2 - Méthodes de prélèvement
      • 2.3 - Lésions du médiastin antérieur
      • 2.4 - Lésions du médiastin moyen
      • 2.5 - Lésions du médiastin postérieur
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1 . 3  -  Principales pathologies donnant des opacités pulmonaires

Cf. tableau 1.

* Granulomatose avec polyangéite

1. Tumeurs malignes : cancers primitifs et secondaires (métastases)

(Cf. chapitre 23 « Tumeurs du poumon, primitives et secondaires », item 306 [157].)

Les métastases pulmonaires peuvent être révélatrices d'un cancer.

Les métastases pulmonaires peuvent apparaître sous forme de lésion unique ++.

2. Tumeurs bénignes

→ Hamartochondromes

C'est une lésion bénigne, hamartomateuse (malformation tissulaire d'origine embryonnaire composée d'un mélange anormal d'éléments constitutifs normalement présents dans l'organe dans lequel ils se développent). C'est une malformation qui correspond à du tissu cartilagineux et adipeux sans signes histologiques de malignité.

L'aspect scannographique est typique (calcifications lamellaires en « pop-corn »).

La biopsie ou l'exérèse ne sont donc presque jamais réalisées.

→ Tumeurs carcinoïdes

Ce sont des tumeurs neuroendocrines bien différenciées pulmonaires.

3. Lésions infectieuses

→ Tuberculome/caverne tuberculeuse

(Cf. chapitre 20 « Tuberculose de l'adulte et de l'enfant », item 155 [106].)

Il faut parfois faire une biopsie si le diagnostic ne peut être obtenu autrement. Le diagnostic repose sur la présence de granulomes épithélioïdes et gigantocellulaires avec nécrose centrale caséeuse et coloration de Ziehl-Neelsen.

→ Aspergillome

L'aspect caractéristique en imagerie « en grelot » au sein d'une cavité aérienne ancienne couplé à la sérologie rend la biopsie le plus souvent inutile. Elle mettrait en évidence à la coloration de Gomori-Grocott des filaments mycéliens septés de 2 à 4 μm. Le diagnostic est également possible sur un LBA.

→ Kyste hydatiqueJamais de biopsie +++

Sur une pièce opératoire, on observe une coque réactionnelle fibreuse épaisse, puis une membrane externe ou cuticule et une membrane interne ou proligère accolée à laquelle se trouvent les vésicules proligères contenant le scolex.

→ Abcès

La présentation clinique bruyante et l'aspect radiologique rendent la biopsie inutile au diagnostic. Un LBA peut être réalisé afin de définir l'agent pathogène s'il existe une résistance au traitement antibiotique administré de façon probabiliste.

4. Maladies de système

Les résultats de la biopsie s'interprètent en fonction des éléments clinicobiologiques et radiologiques. Des biopsies de grande taille (chirurgicales) sont préférables.

→ Granulomatose avec polyangéite (anciennement maladie de Wegener)

(Cf. chapitre 19 « Artérite à cellules géantes », item 191 [119].)

•Atteinte des vaisseaux de petits et parfois moyens calibres (artères, veines, capillaires).
•Atteinte ORL, pulmonaire, rénale (glomérules).

L'histologie montre une vascularite nécrosante granulomateuse avec (i) des granulomes, souvent centrés par un vaisseau, (ii) une vascularite nécrosante des vaisseaux de petit et parfois moyen calibes, (iii) des foyers de nécrose.

→ Nodules rhumatoïdes

La biopsie montre une zone centrale de nécrose d'aspect fibrinoïde entourée d'une bordure palissadique d'histiocytes et macrophages. En périphérie, un tissu conjonctif plus ou moins fibreux et inflammatoire est présent.

5. Lésions vasculaires

Les gaz du sang et l'angioscanner font le diagnostic de malformation artérioveineuse. Ces lésions ne sont jamais biopsiées +++.

6. Autres

→ Atélectasie ronde

Attention aux lésions néoplasiques cachées +++. Demander une tomographie par émission de positons au fluorodésoxyglucose (TEP-FDG) et une biopsie au moindre doute.

→ Pneumoconioses

Le nodule correspond à une fusion de nodules silicotiques ou asbestosiques. Il s'y associe des calcifications et un syndrome interstitiel radiologique. À la biopsie, des particules de silice biréfringentes en lumière polarisée ou des corps asbestosiques sont visibles entourés d'histiocytes. Le diagnostic peut être évoqué dans un LBA.