2 . 2  -  Carcinogenèse, lésions prétumorales et précancéreuses


La carcinogenèse multi-étape par diverses agressions chroniques (tabac +++, amiante…) est bien caractérisée dans les voies aériennes pulmonaires proximales, moins bien caractérisée dans l'alvéole.

Au niveau proximal :

  • métaplasie malpighienne de l'épithélium respiratoire (lésion prétumorale) ;
  • dysplasie de l'épithélium malpighien (bas grade, haut grade/carcinome in situ) (lésion précancéreuse) ;
  • carcinome épidermoïde infiltrant.

Au niveau périphérique : l'hyperplasie adénomateuse atypique (prolifération localisée de cellules aux atypies modérées le long des alvéoles) peut progresser vers l'adénocarcinome in situ puis infiltrant.

2 . 3  -  Méthodes et stratégies diagnostiques d'une tumeur pulmonaire


Il n'y a pas de dépistage, même chez les sujets à risque.

Séquence diagnostique des tumeurs pulmonaires

Symptomatologie clinique évocatrice (souvent tardive et peu spécifique) → imagerie thoracique → choix d'une technique de prélèvement de la lésion en fonction de la localisation tumorale → diagnostic histologique (preuve histologique obligatoire +++).

1. Méthodes de prélèvement

→ Fibroscopie bronchique

La fibroscopie bronchique est réalisée sous anesthésie locale avec biopsies multiples ++ pour examen anatomopathologique.

Lorsqu'une seule biopsie est faite, on s'expose au risque d'avoir un prélèvement n'ayant pas intéressé du tissu tumoral ou correspondant à du tissu nécrotique non interprétable.

S'il existe un doute avec une lésion infectieuse, il faut faire des prélèvements microbiologiques.

D'autres prélèvements à but diagnostique peuvent être faits pendant la fibroscopie :

•le brossage bronchique (analyse cytologique) ;
•le recueil de l'aspiration bronchique (analyse cytologique) ;
•le LBA (lavage bronchoalvéolaire) qui permet éventuellement un diagnostic cytologique (adénocarcinome in situ).

→ Biopsie transbronchique

Biopsies transbronchiques du parenchyme ou de ganglions médiastinaux.

→ Biopsie transpariétale
La biopsie transpariétale est réalisée sous repérage scannographique, sous anesthésie locale.

→ Prélèvements chirurgicaux

Médiastinoscopie axiale (ganglions latérotrachéaux ou sous-carénaires) ou en dernier recours la vidéo-thoracotomie exploratrice.

→ Prélèvements d'une lésion à distance

Biopsie d'une adénopathie, d'une métastase sous-cutanée, osseuse ou hépatique, voire d'une lésion cérébrale.

2. Stratégie des prélèvements

→ Tumeurs proximales

Fibroscopie bronchique sous anesthésie locale avec biopsies multiples ++ et examen anatomopathologique (sensibilité de 90 %).

→ Tumeurs distales

La fibroscopie bronchique est réalisée mais sera souvent non contributive pour le diagnostic anatomopathologique.

Un LBA permettra éventuellement un diagnostic cytologique.

La méthode de choix est la biopsie transpariétale sous repérage scannographique sous anesthésie locale avec examen anatomopathologique des prélèvements.

→ Tumeurs à développement médiastinal ou ganglions tumoraux médiastinaux

•Échoendoscopie bronchique avec ponction transbronchique (ponction ganglionnaire médiastinale sous repérage échographique) : permet une analyse cytologique ± histologique selon la technique employée.
•Exploration chirurgicale à visée diagnostique (médiastinoscopie sous anesthésie générale).

→ Tumeurs disséminées

Biopsie d'un site métastatique facilement accessible.

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